医疗质量周分析报告

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事C

特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔

高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容

乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法

制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态

度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多

见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行

分析。

一.病历存在的问题：

1.病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等

纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。

2.部分病历内容记录不完整，特别是FI常病程记录未在规定

时间内完成。

3,各种医疗文书缺签字或签字不及时。

4,抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报

告率低。

二.科室质控存在的问题：

个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿

记录不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。

三.医疗安全问题：

本周我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增

多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行

正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。

四.服务及工作态度问题

在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。

五,整改措施

1.针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安

全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，一级对一级

负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师

查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管

理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德，诚

实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严

格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

2•加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水

平和自我保护意识,加强医患沟通。

3.要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么？病

人需要的是终极服务!什么是终极服务？就是首诊负责到底的服

务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其

核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制

度的全面落实。因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，

而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。

4.严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,

认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清

晰，不得随意涂改。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌

等等。

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二。一四年一月十九日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保

医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，

总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水

平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下:

一.存在的突出问题：

1.从病历抽查情况看，普遍存在缺陷。从病历首页、入院记录、

病程记录到护理记录，一是首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历

首页的要求填写。如上级医师不签字，诊断排序颠倒。二是主诉和现病

史过于简单。护理病历有的无专科特点，记录不完整。

2.晨会交接班缺乏实质性内容。晨会交接班和床头交接班流于

形式，没有实质内容，有的医生床头交接班很机械，主动关心问候病人

少，有的甚至对病人不闻不问，缺乏人性化关怀。

3.基础护理质量明显下降。虽然病人对医院环境和服务态度的满

意度有所上升，但病人的清洁度、舒适度和安全度都呈下降趋势。对病

人的健康宣教不重视，病人知晓率不高，生活护理不到位，心理护理

未实施。存在男女混住的情况，由于护士人力配备不足，病人反映，过

去病房难找医生，现在病房难找护士，大量基础性工作交给陪人去做，

护理质量受到严重影响，医疗安全存在隐患，

4.基本操作不规范。科室消毒隔离工作不到位。无菌观念淡薄,

院感观念不强，手术室、治疗室、换药室等重点科室消毒工作不严珞，

有的无菌罐和贮槽儿个月不进行消毒，消毒后也无记录。有的外科医

生在给病人换药时不戴口罩。

二.整改意见：

1.医院要切实加强对医疗质量和医疗安全的监管。医疗质量关系

病人的生命，也决定医院的命运，深刻认识医疗质量与医疗安全在医

院工作中的核心地位，将医疗质量和医疗安全监管作为首要工作来

抓。

2.加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。要大力开展医疗

质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责

任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、

“病人至上”的理念。切实加强医务人员“三基”培训。加强护理队

伍建设，合理配置护理人力，提高护理队缶整体素质。

3.完善质量监控体系，创新质量管理机制。对医疗质量和医疗安

全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期召开质量控制例会，不断

总结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。

4.明确职责，落实责任。要加强质控人员队伍建设，树立质控机

构在质量监管工作中的权威。要严格责任追究，对出现的医疗质量和

医疗安全问题，要做到原因不查清不放过，整改措施不落实不放过，

责任没有追究不放过。

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二。一四年一月五日

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医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的

医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提

升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制

度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查

中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作

记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。

我院病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不

足，质控员工作显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质

控自查不力，一些低级、浅显的问题屡禁不止。加强核心制度落

实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。医务人员要严格按

法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，

以确保医疗安全。本周存在的问题有：

1、被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员

未在规定时间内完善病历书写；

2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书、

告知书等重要记录；

3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患;

4、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；

6、交接班本记录不够完善；

可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心

不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致。

今后的工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结合我院实

际，继续加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按

规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病

历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或

遗失。保证病历的全面、客观、真实、完整。三级查房要强调体

现水平，要在可读性、连续性、完整性和逻辑性上下功夫，以实

现我院病案整体水平的逐步提高。加强医疗质量安全管理，重视

医患沟通，科主任对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实

施持续改进。科室质控要充分发挥应有的作用，有效加强对重点

环节、重点人员的管理，保证医疗安全，避免医疗纠纷。

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二。一四年一月二十六日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作是的命脉，质量生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障

患者就医安全，我院严格每一项医疗操作。本周既是春节期间也是

一些胃肠病和急性病的高发期。在全体医务人员的不懈努力之下我

院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事

故，下面就我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一.现存问题及分析：

1.工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没

有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的

病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管

你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，

擅自做主，自以为是。

2.对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分

主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。

经管医生未做到有效的沟通，如果没有及时将病情向患者及家属

解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷

3.医患认识上差异

主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好

愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生

的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。

二.整改措施

1.医院要切实加强对医疗质量和医疗安全的监管。医疗

质量关系病人的生命，也决定医院的命运，深刻认识医疗质量

与医疗安全在医院工作中的核心地位，将医疗质量和医疗安

全监管作为首要工作来抓。

2.加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。要大力

开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工

的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢

固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。

3.完善质量监控体系，创新质量管理机制。对医疗质量

和医疗安全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期召开质

量控制例会，不断总结经验教训，及时改进工作，促进医疗

质量不断提升。

4.明确职责，落实责任。要加强质控人员队伍建设，树

立质控机构在质量监管工作中的权威。要严格责任追究，对

出现的医疗质量和医疗安全问题，要做到原因不查清不放过，整

改措施不落实不放过，责任没有追究不放过。

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二。一四年二月二日

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医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的

医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提

升。下面就我院本周医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行

分析。

一.存在的问题：

1.不认真执行规章制度

表现为不很好地执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制

度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。错用药物、错

报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果

2.医德医风差

表现为部分医务人员服务态度生冷，一旦治疗效果没有达到

患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。

3.电子处方书写不规范

不能很好地按照《处方管埋办法》的要求认真书写处方。主

要表现为缺少诊断、性别、年龄、诊断与用药不相符的情况等。

三.整改措施

1.针对以上检查存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责

制。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师

查房制度、会诊制度、危重患抢救制度。

2.医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。加强医患沟通，

要学会站在病人的立场上去思考问题。

3.严格按照《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。

内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规

范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，

不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理

检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临

床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

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二。一四年二月九日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，

确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检

查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增

强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本

周主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：

一.存在的问题：

1.个别病历首页填写存在缺项及误二真：如出院情况与出院小

结中的治疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不i致、

过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素

漏填等。

2.现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体

格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一

致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。

3.首次病程记录中体格检查内容繁顼，重点不突出；诊断依

据不充分，鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴

别、颅内感染与颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用

抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容

类同的现象。

4.三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医

帅查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在

缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简

单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5.上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名

不审阅或手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未

及时手签名。

6.运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及

病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质

病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补

签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二,整改措施

1.加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、

三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度

等的学习。

2.加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各

负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形

式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

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二。一四年二月十六日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，

确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检

查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增

强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现

将分析情况通报如下：

一.存在的问题：

1.电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》

的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药

剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情

况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用

酚歌片等情况。

2.抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防

性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没

有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。

3.医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签

名。如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。

二,整改措施：

1,严格按照《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。内

容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的

中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许

超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合

理用药、合理治疗”三合理规范。

2.应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，

避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。

3.及时书写各类谈话记录并能认真汜录和签名。

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二。一四年二月二十三日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。

特别是近几年呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特

点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些

医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视

医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议

的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量

管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一.存在的问题：

1.部门规章制度及核心制度掌握不充分

大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学

习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。

2,科室之间沟通、协调不到位

医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单

不能及时出具，影响患者的治疗，影响唯床缩短住院天数的要求，

部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。

3.传染病卡填写不完整

患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊

坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本

信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。

二.整改措施：

1.严格执行各项医疗制度。

针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切

实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医师查房制度、危重患

抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等，

2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业

务水平和自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流

程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。

医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，

由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故

举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。

我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只

耍医务人员按规章制度办事，诊疔过程符合医疔常规，其结果由

医院承担。

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二。一四年三月二日

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医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，我院坚持“以病人为中心，以提高医疗质量

为主题”的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力

下，本周我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗

纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题。

一.存在的问题：

1,仍有投诉服务态度欠佳的情况。

在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值

班离岗现象，引起病人的不满；而且不能妥善处理病人，有相互

推诿的现象。值班医生对住院病人管理敷衍了事，或者说病人不

是我管的，等管你的医生来了再说。

2.治愈率不是太高。

医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内涵不到位，缺

乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内

容。

3.上级医生查房记录不详。

缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医

师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏

特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的

分析意见）。

二.整改措施：

1医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。加强医患沟通,

要学会站在病人的立场上去思考问题。严格执行医院的各项规章制

度，制定专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接

班时间岗位无人、值班离岗现象的发生。

2加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业

务水平和自我保持意识、加强医患沟通，认真执行我院的工作流

程，即患者就诊时首诊医生完全负责。

3上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形

式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

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二。一四年三月九口

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。

然而不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势

的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，

以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量

引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改

措施进行分析。

一.病历存在的问题：

1.病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够

及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹

中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。

2,各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录

等重要记录。

4,抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报

告率低。

二.医疗安全问题：

本周我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷口益增

多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行

正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。

三.服务及工作态度问题:

在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。

五.整改措施

1.针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安

全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，严格执行各

项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书

写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。

2.医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理

检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导

原则，坚持抗生素分级使用。

3.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务

水平和自我保护意识.加强医患沟通。

XXX

二。一四年三月十六日

XXX

医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，

确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检

查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增

强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现

将分析情况通报如下：

一.存在的问题：

1.工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没

有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的

病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管

你的医生来了再说；对疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主,

自以为是，从而延误病情，失去了最佳的时机以及应急能力不强

等。

2.对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分

主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能

接受。经管医生未做到有效的沟通，特别是一些急性病，病情变

化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或治疗不得力，

很容易引起患方误解而出现纠纷

3.医德医风差

表现为服务态度生、冷、顶、硬现象。一旦治疗效果没有达

到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。

二.整改措施：

1.针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申

逐级负责制。主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严

格执行各项医疗制度。医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。

认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。

2.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业

务水平和自我保护意识，加强医患沟通。

3.要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么?

病人需要的是终极服务！什么是终极服务?就是首诊负责到底的

服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。

其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实。

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二。一四年三月二十三日

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医疗质量周分析报告

近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与要

求仍有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的

问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，

直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发现，

个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对

新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。

一.存在的问题：

1.不认真执行规章制度。

表现为不很好的执行首诊负责制度、三级查房制度、查对制

度等核心制度。三级查房出于形式等。过度治疗、过度检查都是

没有很好执行医疗中各项规章制度的结果

2.个别科室核心制度掌握不牢靠。

反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、

交接班本、各类登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术

复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没

有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质控评

价应该是科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科

室质控在深度和广度上与医院的管理要求，还是有较大的差距。

3.职能管理层存在的问题:

有关专、兼质控人员配备奇缺，在实际操作上难免顾此失彼。

相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片

化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的

样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时提

供，故无法实现统计学上的分析。

二.整改措施：

1、针对以上原因切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制度、

三级医师查房制度。医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。

2.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务

水平和自我保护意识，加强医患沟通。

3.强化质控小组的工作，进一步完善科室自查，要追踪整改

落实情况。

4.加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问

题，明确今后质控方向。

5.分管领导为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和

安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得

的质评结果，在绩效考核上可考虑适当倾斜。

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二。一四年三月三十日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。

然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的

要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以

及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起

纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改

措施进行分析。

一.存在的问题：

1.检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容。部分病

历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。

各种医疗文书缺签字或签字不及时。

2.晨会交接班缺乏实质性内容。晨会交接班和床头交接班流

于形式，没有实质内容，有的医生床头交接班很机械，主动关心

问候病人少，有的甚至对病人不闻不问，缺乏人性化关怀。

3.工作责任心不强，不认真。值班离岗，不能做到随叫随

到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医

生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或

者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；对诊断不明的患

者不请示，擅自做主，自以为是。

二.整改措施：

1.严格按照《病历书写规范》的要求认真书写医疗文书。病

历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。

2.严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医

师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与

管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德，

诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。

3.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业

务水平和自我保护意识，加强医患沟通。

XXX

二。一四年四月六日

XXX

医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同

努力下，本周我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起

医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题：

一.存在的问题：

1.抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报

告率低。

2.个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录

簿记录不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。

3•本周我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益

增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执

行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。

4.在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。

二.整改措施

1.切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是首诊

负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本

规范与管理制度以及请示汇报制度等。

2.医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理

检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指

导原则，坚持抗生素分级使用。

3.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务

水平和自我保护意识，加强医患沟通。

4.严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，

认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清

晰，不得随意涂改。处方不允许超过5种药物，而且要注意配伍

禁忌等。

XXX

二。一四年四月十三日

XXX

医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的

医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提

升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制

度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查

中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作

记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。

一.存在的问题有：

1.被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未

在规定时间内完善病历书写；

2.各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书、告

知书等重要记录；

3.部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；

4.门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；

5.交接班本记录不够完善；

6.病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不足,

质控员工作显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质控自

查不力，一些低级、浅显的问题屡禁不止。

7.部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。

二,整改措施：

1.加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建

设。

2.医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作

常规开展各类诊疗服务，以确保医疗安全。

3.加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规

范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历

首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗

失。

4.加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问

题，要及时认真查找原因，实施持续改进。

5.有效加强对重点环节、重点人员的管理，保证医疗安全，

避免医疗纠纷。

XXX

二。一四年四月二十日

XXX

医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，

确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检

查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增

强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现

将分析情况通报如下：

病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，其重要性是不

言而喻的。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管

理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过

程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，

也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历书写质量

如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的难

点，也是医疗质控上的重点。督查中我们发现：

1.检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容。部分

病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。

各种医疗文书缺签字或签字不及时。个别人员未在规定时间内完

善病历书写；

2.各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书等重

要记录；

3.部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患;

4.门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；

可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心

不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致。今后的工作，应当发

挥现有的医疗管理资源，并结合我院实际，继续加强核心制度的

严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同

时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意

书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。加强医疗质量安全

管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，

实施持续改进。

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二。一四年四月二十七日

XXX

医疗质量周分析报告

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等

大事。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟

上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗

常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医

疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及

整改措施进行分析。

一.存在的问题：

1.病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此承存

在严重的医疗安全隐患。

2•三级医师查房制度执行不到位，记录内涵空洞，对疾病的

分析不足。更有甚者，记录内容上下级之间多有雷同。

3,质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理。

部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，

致使某些低级差错时有发生，这与部分上级医师把关不严有极大

关系。

4.医嘱书写不符合规范，仍有药名未使用通用名。患者H院

医嘱及需要注意的事项交代的也不够完整。

5.部分医生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没

有详细记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三

级检诊多有不完善，内容匮乏。

二.整改措施

L加强医务人员对核心制度的学习，并在日常工作中抓好

各项医疗制度的落实。强化对《病历书写规范》的掌握和学习，

努力提高病案书写能力。

2.进一步加强院级质控工作，针定获得的质评结果，应就

存在的问题，明确安排下阶段质控整改。

3,分管领导作为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量

和安全，要经常督促、检查或参与质控工作。

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二。一四年五月四日

XXX

医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同

努力下，本周我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起

医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题：

一.存在的问题：

1.病历病程记录千篇一律，不能及时反映患者的病情变化，

极似流水账。

2.各种医疗文书缺手写签名，或签字不及时。

3.病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话,

这方面工作亟待进一步加强。

4.各种病例讨论不够充分，有的记录不完善。

5.存在二联及以上抗生素使用并且未反映出使用的指证。

二.整改措施：

1.加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、

三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度

等的学习。

2.加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各

负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形

式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

4.认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格

按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

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二。一四年五月十一日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。

特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔

高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容

乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法

制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态

度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多

见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行

分析。

一.存在的问题：

1.核心制度落实不到位。不能很好地落实各项规章制度。比

如没有很好的执行危重病人讨论制度；会诊制度。

2.服务及工作态度问题。个别患者对主管医生服务态度不满

意，医生工作态度不端正。

3.医疗文书书写不规范。医疗文书是举证倒置的主耍证据。

没有严格按照《病历书写规范》完成病历。术语欠准确以及病程

记录中对病情变化的分析判断不够等。

二.整改措施：

1.严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医

帅查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与

管理制度以及请示汇报制度等。

2.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业

务水平和自我保护意识.加强医患沟通。

3.严格按照《病历书写规范》的要求，认真书写医疗文书。

病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。

项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时

间。

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二。一四年五月十八日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保

医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，

总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水

平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下:

一•存在的问题：

1.入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；

2.病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师

分析指导意见及执行结果。

3.出院记录没有上级医师审核签名，个别病例无医师手写签名。

4•不能客观反映三级医师查房制度。

5.首页空项填写不全。

6.辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。

二.整改措施：

1.加强业务学习，坚持每天自学和查房时向同事学习，不断提高

自身业务能力，更好地服务于患者。

2.加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书

写规范的进一步落实。

3.医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据

作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本

要求。

4.加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各

负其责，层层把关，提高病历书写质量。

5.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形

式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

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二。一四年五月二十五日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医

疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别

是现今医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医

务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文

件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。

我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因

及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一.存在的问题：

1.部分登记本登记内容不详，如地址不详细、经治医师不详等。

2.分管领导及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没

有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题，得不到及

时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。

3.不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。

4.医务人员对病历重要性的认识，在不同程度上都存在不足，

少部分人员对病案管理工作缺乏认真、严谨的态度。

5.分管领导对病案质量的把关没有尽到责任，无法对发现的

问题及时作出分析，并予以纠正。

6.医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据

作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本

要求。

二.整改措施：

1.强调各科室对归档病历及运行病历的督查，减少病历缺陷

的发生。各级医务人员要严格核心制度的执行，职能管理部门对

诊疗规范的落实应严加督导。

2.加强宣传教育、加强监管、修订合理的奖惩条例、及时总

结。要继续加强对医务人员的培训，培训内容为《病历书写基本

规范》、以及医院病历质量存在问题的解析等。

3.重视质控管理队伍的建设，让医疗质量管理在比较实际的

基础上发展，逐步提高质控管理人员的素质，使医疗质量常态化

管理能有效得到贯彻执行。

4.根据医院要求，认真做好各项制度的完善工作，进一步强

化医疗质控工作，要严格按规范来开展诊疗活动。

5.各级医师要加强医疗质量安全意识，注重每一个医疗环节，

做好和患者的沟通与交流，完备各项知情同意，杜绝医疗安全隐

患。

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二。一四年六月一日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量整治可以找出我们工作中的不足，找出工作中存在的问

题，使我们能够更好地搞好本职工作。因此认真开展医疗质量管

理是转变我们工作作风，改善服务理念，提高服务质量的一次深刻

的洗礼。

一.存在的问题：

1.创新意识不足，有自我满足情绪。缺少敢拼敢干、初生牛

犊不畏虎的朝气，工作上放不开手脚。工作不大胆主动，对科室

管理力度不够。

2.对新知识、新技术的学习上热情不够。工作作风散漫、松

懈;工作标准不够严格，不能从尽善尽美、求不严格，不能坚持

业务学习，自身业务能力有待提高。

3.在无私奉献上做得还不够好。有时在思想深处还掺杂着

私心杂念，有一些患得患失的情绪等。

4.对待患者不够热情，查房不仔细，体检不到位，忽略了

一些阳性体征，从而导致对患者病情的整体评价不足。

5.工作方法简单，缺乏同事之间的沟通，产生一些不必要

的误解。

二.整改措施：

1.大胆进行管理，认真履行职责。

2.把构建和谐的管理环境作为管理的要点，通过人性化管理,

科学的管理，达到管理规范化、制度化、合理化。

3.加强同事之间的沟通，增强团队精神理念，构建和谐的工

作环境。

4.加强业务学习，不断提高自身业务能力，更好地服务于患

者。

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二。一四年六月八日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。

特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔

高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容

乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法

制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态

度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医