医保报销专员笔试试题及答案

医保报销专员笔试试题一、填空题（每空2分，共20分）基本医疗保险基金实行______和个人账户相结合。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员应当持本人______就医、购药，并主动出示接受查验。异地就医直接结算遵循“______、就医地目录、就医地管理”的原则。医保药品目录分为甲类目录和乙类目录，其中乙类药品由参保人员先自付一定比例，再按医保规定支付，自付比例由______确定。生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位______缴费比例。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、______等情况。定点医药机构违反服务协议的，医疗保障行政部门可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行______、申辩。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算______个月至12个月。职工基本医疗保险个人账户不得用于支付______（除医保政策规定外）。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和______相结合的筹资方式。二、单项选择题（每题3分，共30分）以下哪项不属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.境外就医的医疗费用C.符合基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目费用D.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的医疗服务设施费用关于医保定点医疗机构，下列说法错误的是（）。A.经医疗保障行政部门确定并与医疗保障经办机构签订服务协议B.为参保人员提供医疗服务并承担相应责任C.可以随意拒绝为参保人员提供医保范围内的医疗服务D.应当严格执行医疗保障法律、法规、规章和相关政策参保人员伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下下列哪种情况不可以办理异地就医直接结算？（）A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.因旅游突发疾病在异地就医D.转诊转院人员医保经办机构在进行费用审核时，发现定点医疗机构提供的医疗服务存在不合理费用，应当（）。A.直接拒付全部费用B.与定点医疗机构协商处理C.按照服务协议约定进行处理D.上报上级主管部门后再处理职工基本医疗保险的最低缴费年限（含视同缴费年限）男满（）年、女满（）年，退休后可以享受基本医疗保险待遇。A.25，20B.30，25C.20，15D.35，30下列哪项属于医保乙类目录药品的特点？（）A.临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高C.基本不纳入医保报销范围D.全部由参保人员自付费用医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。医疗保障基金与（）分开核算，执行国家统一的会计制度。A.财政资金B.慈善资金C.社会保险基金D.其他社会保险基金定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，严格执行（），向参保人员如实出具费用单据和相关资料。A.医疗保障基金使用监督管理条例B.价格和收费管理规定C.基本医疗保险药品目录D.基本医疗保险诊疗项目目录参保人员对医疗保障经办机构作出的医保报销决定不服的，可以依法申请（）或者提起行政诉讼。A.行政复议B.仲裁C.调解D.申诉三、判断题（每题2分，共20分）基本医疗保险参保人员可以将本人的医保凭证转借他人使用。（）定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应当核验参保人员身份，确保人证相符。（）医疗保障基金支付范围由省级医疗保障行政部门自行确定。（）异地就医备案有效期内，参保人员在备案地就医发生的医疗费用均可直接结算。（）参保人员住院发生的医疗费用，起付标准以下的部分全部由个人自付。（）定点零售药店可以为参保人员串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出。（）职工基本医疗保险个人账户资金可以继承。（）医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象可以拒绝提供与检查事项相关的文件资料。（）城乡居民基本医疗保险参保人员在一级医疗机构住院的报销比例通常高于在三级医疗机构住院的报销比例。（）医保经办机构应当定期对定点医药机构进行考核，考核结果与医保基金拨付、续签服务协议等挂钩。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）某参保人员在定点医院住院治疗，出院结算时发现医保报销金额与自己预期差异较大。经了解，该医院在治疗过程中使用了部分自费药品，但未提前告知参保人员。请分析该医院的行为是否违规？若违规，违反了哪些规定？参保人员应如何维护自己的权益？医保经办机构在对某定点医疗机构进行费用审核时，发现该机构存在过度检查、过度治疗的情况，导致医疗费用虚高。请阐述医保经办机构应如何处理该问题？处理过程中需要遵循哪些原则和程序？医保报销专员笔试试题答案一、填空题社会统筹医疗保障凭证参保地待遇省级医疗保障部门职工基本医疗保险结余陈述3生活消费支出政府补贴二、单项选择题BCBCCABDBA三、判断题×√×√√×√×√√四、案例分析题该医院的行为违规。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于定点医疗机构应当向参保人员如实告知使用自费药品等费用情况的规定，侵犯了参保人员的知情权和选择权。参保人员可以先与医院进行沟通协商，要求医院对自费药品使用情况进行解释说明；若协商不成，可向当地医疗保障行政部门投诉，医疗保障行政部门将依据相关规定对医院进行调查处理，督促医院规范医疗服务行为，并对参保人员合理诉求进行处理，保障参保人员的合法权益。医保经办机构应按照服务协议约定进行处理，如暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议等。处理过程中需遵循公平、公正、公开的原则，以事实为依据，以法律、法规和服务协议为准绳。首先，对发现的过度检查、过度治疗情况进行详细调查核实，收集相关证据；然后，将调查结果告知