银屑病诊疗规范

银屑病诊疗规范

一、概述

银屑病是遗传和环境因素共同作用下由T淋巴细胞异常

活化介导的慢性、复发性、系统性炎症疾病。我国银屑病发

病率逐渐上升，2008年中国6省市流行病学调查银屑病患

病率为0.47%,2017年西南4省市银屑病患病率为0.5凯

该病可发生于任何年龄，约2/3的患者40岁前发病，男女

患病率相近。典型临床表现为局限或泛发的鳞屑性红斑或斑

块，可伴内脏及关节损害。中、重度银屑病患者患代谢综合

征和动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加。从临床、病理

和治疗角度，银屑病可分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关

节病型四类。银屑病无法根治，且容易被感染、精神紧张、

烟酒嗜好、创伤、药物等环境因素诱发加重。目前治疗目的

以控制症状、改善患者生活质量为主。治疗药物及方法较多，

选择合适的治疗方案，对控制病情，维持长期缓解十分重要。

二、诊断

(一)临床表现

1.寻常型银屑病

分为点滴状和斑块状银屑病。

(1)点滴状银屑病：多位于躯干和四肢近端，表现为

粟粒至黄豆大小、境界清晰的斑丘疹，色泽潮红，覆以少许

鳞屑。该型多呈自限性，部分个体可能发展为慢性斑块状银

屑病。

（2）斑块型银屑病：好发于头皮、躯干、臀部和四肢

伸侧面，散在或多发，部分融合成大斑块，甚至覆盖全身。

表现为界限清楚的红色斑块，表面干燥，脱屑明显，轻刮表

面鳞屑，犹如蜡滴，称为蜡滴现象；刮去表面白色鳞屑后,

可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象；再继续

刮除薄膜，可见/、'出血点，称点状出血现象（Auspitz征）。

头皮皮损常超出发际，皮损处厚积的鳞屑，并出现特征性“束

状发”。

2.脓疱型银屑病

分为泛发性和局限性两型。

（1）泛发性脓疱型银屑病:有5人临床类型，急性GPP、

妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱性银屑病及GPP

的局限型。急性GPP表现为红斑基础上急性发作的多发无菌

性脓疱，针尖至粟粒大小，部分融合形成大片脓糊，同时伴

有发热、肌痛、白细胞增多等中毒症状。1〜2周后脓疱干燥

结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作。可伴有地图

舌、沟状舌、皱裳舌等。

（2）局限性脓疱型银屑病：通常局限于掌跖，可伴有

经典的斑块状皮损。连续性肢端皮炎和掌跖脓疱病是局限性

脓疱型银屑病的两个特殊类型。连续性肢端皮炎脓疱常初发

于手指、足趾末端伸侧，逐渐蔓延至手足近端，甚至泛发全

身。常伴有甲病变，可见甲变形、萎缩、剥离。晚期可能会

发生远端指趾骨溶解现象。掌跖脓疱病表现为红斑基础上簇

集性无菌性小脓疱，伴角化、脱屑为临床特征，对称分布，

手掌皮损以大、小鱼际处为主，跖部好发于足弓。

3.红皮病型银屑病

表现为全身弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑,

皮损大于90%体表面积。疾病本身加重或由于用药不当或

其他刺激诱发病情急剧加重。因皮肤表面大量角蛋白脱失导

致体温调节功能改变，患者常伴有全身症状如发热、畏寒等

不适，并伴表浅淋巴结肿大、低蛋白血症等。

4.关节病型银屑病

又称银屑病关节炎。关节炎症从中轴关节病到外周关节

病均可见，包括滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、

新骨形成及严重骨溶解等，部分可同时合并出现。受累关节

可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等，严重者呈进

行性进展。病程迁延，晚期可出现关节强直，甚至残疾。甲

改变是关节病型银屑病的典型特征，常表现为点状凹陷、甲

剥离、甲下角化过度等，点状凹陷是关节病型银屑病远端指

间关节受累的特征性表现。通常将关节病型银屑病分为五类,

包括对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端

指间关节型、脊柱关节病型、残毁型不同类型间可相互转化，

合并存在。

5.银屑病共病

除了皮肤症状外，中重度银屑病患者可合并其他相关疾病称

为银屑病共病。银屑病共病包括高血压、高血脂、糖尿病、

者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度

银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序

贯治疗。应遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤

科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应

以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重

不良反应.不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对

其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面

考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既

往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗

方案。

5.各型银屑病治疗方案

银屑病类型治疗建议

轻度银屑病外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药

治疗，必须考虑可能的药物不良反应

中重度银屑病紫外线、光化学疗法、甲氨蝶吟、环抱素、维A

酸类、生物制剂、联合治疗

脓疱性银屑病维A酸类、甲氨蝶吟、环袍素、光疗法/光化学

疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法

红皮病性银屑病维A酸类、环袍素、甲氨蝶吟、生物制剂、支

持治疗、联合疗法

关节病性银屑病非幽体类抗炎药、甲氨蝶吟、来氟米特、环匏

素、硫嗖喋吟、柳氮磺胺此唳、生物制剂、支

持治疗、联合治疗

6.外用药治疗

银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期

可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。

类别药物名称

润肤剂凡士林、甘油、矿物油、尿素

角质促成剂2%〜5%煤焦油或糠储油、5%〜10%黑豆储油、

3%水杨酸、3%〜5%硫磺、0.1%〜0.5%地;t

酚、0.001%卡泊三醇软膏、5%鱼石脂

角质松解剂5%〜10%水杨酸、10%雷琐辛、10%硫磺、20%

尿素、5%〜10%乳酸、0.1%维A酸、10%〜30%

鱼石脂

糖皮质激素低效:0.5%〜2.5%醋酸氢化可的松、0.25%〜

1%甲泼尼龙；

中效：0.1%丁酸氢化可的松、0.1%地塞米松、

0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%

糠酸莫米松；

强效：0.5%肤氢松、0.1%戊酸倍他米松、0.1%

哈西奈德；

特强效：0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤米松、

0.05%二氟拉松

维A酸类0.025%〜0.1%全反式维A酸、0.05%异维A酸、

0.1%阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%及0.1%他

扎罗汀等

维生素D3衍生卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇

物

地点:酚0.1%〜0.5%地;t酚软膏、乳膏、糊剂及复方制

剂

焦油类5%煤焦油、1%〜5%煤焦油、5%〜10%黑豆馆

油、5%糠储油

细胞毒性药物0.05%盐酸氮芥水溶液或乙醇溶液

其他0.01%〜0.025%辣素软膏，10%〜15%喜树碱等

7.物理疗法

1.长波紫外线(UVA)：波长为320~400nm,单独应用UVA

照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式

的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。2.光化

学疗法(PUVA)：光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素

(8-MOP、5-MOP)与UVA,少数亦可应用UVB(290-320nm)

的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常性

银屑病、局限性斑块状银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病

性银屑病和脓疱性银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，

如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长

期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白

内障的危险性。3.宽谱UVB：为波长290〜320nm的中波紫

外线。常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但

可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽

谱UVB可以和内用药和(或)外用药联合应用以增加疗效。

4.窄谱UVB：为波长3nnm(308,310,311,312nm)的中

波紫外线。治疗银屑病的疗效佳，而红斑、色素沉着，DNA

损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB,比PUVA

治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA相同，但缓解期不持

久。窄谱UVB可单独使用，亦可与一些外用制剂和内用药联

合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻

常性银屑病。红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用。

8.内用药治疗

1.抗感染药物：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重

要诱因，通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目

的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性

银屑病和一些红友病性、脓疱性银屑病，可选用相应的对溶

血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、

头泡菌素等。

2.甲氨蝶吟：是有效的银屑病治疗药物，根据疾病的严重

性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨

蝶吟。主要用于红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛

发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、

广泛性斑块性银屑病。

3.维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、

红皮病性银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重

度下降57%。严重的患者中70%经过1年的治疗后有明显

改善。长期使用是安全的。无时间限制，因此持续治疗是有

效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧

带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗：泛发性

脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌

跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；单独疗法或辅助治疗：关

节病性银屑病。

4.环泡素：对银屑病有确切的疗效。严格遵照皮肤科的应

用剂量＜5mg/kg.d是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反

应。因此要认真监测，必要时可咨询肾病学家。严重的银屑

病在环施素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑

病有效，但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患

者。

5.糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发

性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可

应用。适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效

或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病,

可造成严重关节损害者。

6.其他可能应用的药物：柳氮磺胺叱哽、他克奠司、氨苯

飒、甲碉霉素、左旋咪嗖、转移因子、秋水仙碱、维生素。

9.生物制剂应用

常见生物制剂包括：①肿瘤坏死因子a(TNF-a)抑制剂：

依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、

阿达木单抗(adalimumab)；②白细胞介素12/23(IL-12/23)

抑制剂：乌司奴单抗(ustekinumab)、古塞奇尤单抗

(guselkumab)；③白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂:司

库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)

选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分＞10分，

并明显影响患者的生活质量(DLQD10)；病情持续6