辽宁药品统筹管理办法

辽宁药品统筹管理办法一、总则（一）目的为加强辽宁省药品统筹管理，规范药品使用行为，提高药品保障水平，保障人民群众用药安全、有效、经济，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本省实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于辽宁省行政区域内参加基本医疗保险、生育保险等各类医疗保障制度的人员（以下简称“参保人员”），以及提供药品服务的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“医药机构”）。（三）基本原则1.保障基本：以保障参保人员基本用药需求为首要目标，确保药品的可及性和公平性。2.统一管理：实行全省统一的药品统筹管理政策，规范药品目录、支付标准、结算方式等。3.分级负责：明确省、市、县（区）各级医疗保障部门及相关部门在药品统筹管理中的职责，分级组织实施。4.动态调整：根据临床需求、药品价格、医保基金收支等情况，对药品统筹管理政策进行动态调整。二、药品目录管理（一）目录制定1.辽宁省医疗保障部门会同相关部门，依据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，结合本省实际，制定辽宁省药品统筹目录。2.药品统筹目录分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；乙类目录是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。3.制定药品统筹目录应遵循以下原则：安全有效：优先选择疗效确切、安全性高的药品。合理使用：充分考虑药品的临床适应症、用法用量等，确保合理用药。价格合理：兼顾医保基金承受能力和药品市场价格，控制药品费用不合理增长。动态调整：根据药品的临床应用情况、价格变化等因素，适时对目录进行调整。（二）目录调整1.建立药品统筹目录动态调整机制。省医疗保障部门定期开展药品目录调整工作，原则上每年调整一次。2.调整药品统筹目录应广泛征求医疗机构、医保经办机构、药品生产经营企业、参保人员等各方意见。3.调整程序如下：省医疗保障部门根据国家相关政策及本省实际情况，提出药品目录调整方案。组织专家对调整方案进行评审，评审内容包括药品的安全性、有效性、经济性等。向社会公示调整方案，公示期不少于7个工作日。根据公示结果，对调整方案进行完善，报省人民政府批准后实施。（三）目录使用1.参保人员使用药品统筹目录内的药品，符合医保支付范围的，按规定享受医保待遇。2.医药机构应严格执行药品统筹目录，优先使用目录内药品。因临床需要使用目录外药品的，应按规定履行备案或审批手续。3.医保经办机构在审核医药机构药品费用时，对超出药品统筹目录范围的费用不予支付，但符合规定的备案或审批使用的目录外药品除外。三、支付标准管理（一）支付标准制定1.省医疗保障部门按照国家医保药品支付标准制定的相关规定，结合本省实际，制定辽宁省药品统筹支付标准。2.药品统筹支付标准应综合考虑药品的采购价格、医保基金承受能力、临床使用情况等因素，确保医保基金合理支出。3.对于国家组织集中采购中选药品，其支付标准按照国家规定执行；对于未纳入国家组织集中采购的药品，由省医疗保障部门制定统一的支付标准。（二）支付标准调整1.建立药品统筹支付标准动态调整机制。根据药品价格变化、医保基金收支情况等，适时调整支付标准。2.调整支付标准应遵循以下原则：合理分担：在保障参保人员用药需求的前提下，合理确定医保基金与参保人员的分担比例。激励约束：通过支付标准调整，引导医药机构合理用药，控制药品费用不合理增长。协同推进：与药品集中采购、医保目录调整等政策协同推进，形成政策合力。3.调整程序如下：省医疗保障部门根据相关因素变化情况，提出支付标准调整方案。征求医疗机构、医保经办机构、药品生产经营企业等各方意见。组织专家对调整方案进行论证。根据论证结果，对调整方案进行完善，报省人民政府批准后实施。（三）支付方式1.医保经办机构与医药机构结算药品费用时，应按照药品统筹支付标准和实际发生的费用进行结算。2.对于门诊慢性病、特殊疾病患者，可根据病情实行按病种付费、按人头付费等支付方式；对于住院患者，实行按病种分值付费、按床日付费等支付方式。3.鼓励医药机构开展医保支付方式改革，探索更加科学合理的支付模式，提高医保基金使用效率。四、医药机构管理（一）定点医药机构确定1.省医疗保障部门制定定点医药机构准入条件和管理办法，明确申请、评估、确定等程序。2.符合条件的医药机构可向当地医疗保障部门提出定点申请，医疗保障部门组织相关部门进行评估。3.评估内容包括医药机构的服务能力、管理水平、药品供应保障能力、医保服务质量等。4.经评估合格的医药机构，由医疗保障部门确定为定点医药机构，并签订服务协议。（二）定点医药机构管理1.定点医药机构应严格遵守国家和本省药品统筹管理的相关规定，履行服务协议约定的义务。2.建立健全内部管理制度，加强药品采购、储存、调配、使用等环节的管理，确保药品质量和安全。3.按照医保部门要求，及时准确上传药品使用、费用结算等信息，配合医保部门开展监督检查。4.医疗保障部门定期对定点医药机构进行考核，考核结果与医保基金支付、定点资格挂钩。对违反规定的定点医药机构，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理。（三）药品供应保障1.定点医疗机构应建立药品供应保障机制，确保药品目录内药品的及时供应。2.鼓励定点医疗机构通过药品集中采购平台采购药品，降低药品采购成本。3.定点零售药店应按照服务协议要求，配备药品目录内的常用药品，满足参保人员购药需求。4.加强药品配送管理，确保药品及时、准确配送至医药机构。建立药品配送监督机制，对配送企业的服务质量进行考核。五、医保经办管理（一）经办机构职责1.各级医保经办机构负责药品统筹管理的具体经办工作，包括参保登记、费用结算、基金管理、信息统计等。2.建立健全医保经办管理制度，规范业务流程，提高服务质量和效率。3.加强与医疗机构、定点零售药店的沟通协调，及时解决药品统筹管理过程中出现的问题。（二）费用结算1.医保经办机构按照服务协议约定，定期与医药机构结算药品费用。2.医药机构应在规定时间内报送药品费用结算资料，医保经办机构对资料进行审核。3.审核通过后，医保经办机构按照支付标准和结算方式，及时支付医药机构药品费用。（三）基金管理1.医保基金实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用。2.建立健全医保基金财务管理制度，规范基金核算和财务管理。3.加强医保基金的监督检查，确保基金安全。定期开展基金内部审计和专项检查，防范基金风险。（四）信息管理1.建立辽宁省药品统筹管理信息系统，实现参保人员信息、药品目录信息、医药机构信息、费用结算信息等的实时动态管理。2.医保经办机构、医药机构应按照要求及时准确上传和维护相关信息，确保信息系统数据的真实性、完整性和及时性。3.利用信息系统开展数据分析和监测，为药品统筹管理政策调整、基金管理等提供决策依据。六、监督管理（一）部门职责1.医疗保障部门负责对药品统筹管理工作进行全面监督检查，包括政策执行情况、医药机构服务行为、医保基金使用等。2.卫生健康部门负责对医疗机构的医疗服务行为进行监督管理，规范医疗机构药品使用，促进合理用药。3.市场监管部门负责对药品生产、经营企业的药品质量进行监督检查，保障药品质量安全。4.财政部门负责对医保基金的收支管理进行监督，确保基金合规使用。5.审计部门负责对医保基金的收支情况进行审计监督，防范基金风险。（二）监督检查内容1.医药机构是否严格执行药品统筹目录、支付标准等政策规定。2.医药机构药品采购、储存、使用等环节是否符合药品管理法律法规和行业标准。3.医保基金使用是否合规，有无虚报、骗取医保基金等行为。4.参保人员就医购药行为是否规范，有无套取医保基金等违规行为。（三）监督检查方式1.日常检查：医保经办机构定期对医药机构进行巡查，检查药品使用、费用结算等情况。2.专项检查：医疗保障部门根据工作需要，针对药品统筹管理中的重点问题开展专项检查。3.智能监控：利用信息化手段，对医药机构的药品使用、费用结算等数据进行实时监测和分析，及时发现违规行为。4.举报投诉处理：建立健全举报投诉机制，受理参保人员、医药机构等对药品统筹管理违规行为的举报投诉，及时进行调查处理。（四）违规处理1.对违反药品统筹管理规定的医药机构，视情节轻重给予以下处理：警告、限期整改；暂停医保服务1至6个月；解除服务协议。2.