肾动脉狭窄介入护理

肾动脉狭窄介入护理肾动脉狭窄介入治疗是通过血管内介入技术改善肾动脉血流、保护肾功能及控制高血压的有效手段，其护理需贯穿术前评估、术中配合及术后监测全程，重点在于风险预判、并发症防控及患者状态动态管理。术前护理需系统评估患者基础状况以制定个体化方案。首先完善病史采集，重点关注高血压病程（是否为顽固性、恶性高血压）、血压波动特点（是否存在体位性低血压）、肾功能指标（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及尿液检查（尿蛋白定量、尿微量白蛋白），同时记录是否合并糖尿病、冠心病、外周血管病等基础疾病。药物使用情况需详细核查，尤其是抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的用药时间及剂量，确保术前已规律服用至少3天以降低术中血栓风险；若患者长期使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（ACEI/ARB），需评估其对肾功能的影响，部分患者可能因双侧肾动脉狭窄导致用药后血肌酐升高≥30%，需术前3天暂停并监测肾功能变化。心理护理是术前关键环节。肾动脉狭窄患者多因长期高血压控制不佳或肾功能进行性下降产生焦虑，需通过通俗易懂的语言解释介入治疗过程（如穿刺部位选择、球囊扩张及支架置入的大致步骤）、预期效果（血压改善率约60%70%，肾功能稳定或部分逆转）及可能的不适（如穿刺时局部麻醉痛、球囊扩张时腰部酸胀），同时强调术中配合要点（如保持体位、避免咳嗽）。对过度紧张者可遵医嘱术前30分钟给予地西泮2.55mg口服，缓解焦虑状态。术前准备需严格执行无菌及安全规范。皮肤准备范围根据穿刺路径确定，股动脉穿刺者需清洁双侧腹股沟及会阴部，剃除阴毛并检查局部有无皮疹、感染；桡动脉穿刺者需行Allen试验评估尺动脉代偿功能，阳性（松开尺动脉后手掌5秒内恢复红润）方可选择该路径。碘过敏试验采用非离子型对比剂（如碘海醇）1ml静脉注射，观察15分钟有无皮疹、瘙痒、恶心等过敏反应，过敏高风险患者（有造影剂过敏史、哮喘史）需术前12小时及2小时口服泼尼松50mg，术前30分钟肌注苯海拉明25mg预防。术前46小时禁食固体食物，2小时禁饮清流质，避免术中呕吐误吸；糖尿病患者需调整降糖药，术前停用二甲双胍48小时以降低乳酸酸中毒风险，术晨监测空腹血糖（控制在710mmol/L）。术中护理以生命体征监测与操作配合为核心。患者取平卧位，连接心电监护，持续监测血压（每5分钟1次）、心率、血氧饱和度及心电图变化。肾动脉介入操作易刺激动脉壁引发肾素释放，导致血压短暂升高（收缩压＞180mmHg），需及时通知术者并遵医嘱静注硝酸甘油（510μg/min）或尼卡地平（0.56μg/kg/min）；若因迷走神经反射出现低血压（收缩压＜90mmHg）、心率＜50次/分，立即静注阿托品0.51mg及多巴胺25μg/kg/min。对比剂使用需严格控制剂量（通常≤3ml/kg），并记录总用量（≤400ml），同时建立静脉通道持续输注生理盐水（1ml/kg/h），以减少对比剂肾病（CIN）发生。术中密切观察患者主诉，若出现腰痛加剧（警惕肾动脉穿孔）、胸痛（可能冠脉痉挛）或意识改变（需排除脑栓塞），立即报告医生并配合处理。器械传递需准确快速，确保导丝、球囊、支架等无菌物品在有效期内，检查球囊直径（通常选择与肾动脉正常段1:1比例）及支架长度（覆盖狭窄段并超出两端各23mm）是否符合术前影像学评估结果。术后24小时是护理关键期，需重点监测生命体征、穿刺部位及肾功能变化。生命体征监测频率为术后前2小时每15分钟1次，后2小时每30分钟1次，稳定后每小时1次，连续监测6小时。血压管理需个体化：术前恶性高血压患者术后可能因肾血流改善出现血压骤降（收缩压＜100mmHg），需暂停或减量降压药并补充血容量；部分患者因再灌注损伤导致肾素反弹性升高，出现“再灌注高血压”（收缩压＞200mmHg），需静脉应用乌拉地尔（12.525mg静推后续540mg/h泵入）或硝普钠（0.58μg/kg/min），避免血压过高诱发脑出血或急性心力衰竭。穿刺部位护理根据路径选择调整：股动脉穿刺者术后需伸直术侧下肢，砂袋压迫6小时（压迫点为穿刺点上方12cm），24小时内避免屈髋；桡动脉穿刺者使用加压止血器，术后2小时开始每30分钟放气1次（每次2ml），6小时后完全松开，观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑，触诊足背动脉或桡动脉搏动（双侧对比），监测术肢皮肤温度、颜色（苍白、发绀提示缺血）及肿胀程度（周径测量）。若出现穿刺点渗血，立即重新压迫并检查凝血功能（活化部分凝血活酶时间APTT、国际标准化比值INR），必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆；若形成血肿（直径＞5cm），早期冰敷（24小时内），48小时后热敷促进吸收，巨大血肿（＞10cm）需超声引导下穿刺抽吸。肾功能监测需动态观察尿量及实验室指标。术后6小时内尿量应＞400ml（每小时＞0.5ml/kg），记录24小时出入量（保持尿量＞1500ml），观察尿色（浓茶色提示血红蛋白尿，红色提示血尿）。术后24小时、48小时、72小时检测血肌酐（SCr）及eGFR，若SCr较术前升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L（0.5mg/dl），提示CIN，需增加补液量（生理盐水1.5ml/kg/h），停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），严重者（少尿、无尿）需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。药物护理需关注抗血小板及降压治疗的协同与风险。术后常规双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），需观察有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀点等出血倾向，定期检测血小板计数（＜100×109/L需调整剂量）及粪潜血试验。降压药调整需结合术后血压变化：单侧肾动脉狭窄患者若血压显著下降（较术前降低≥20mmHg），可逐步减少CCB、β受体阻滞剂用量；双侧或孤立肾动脉狭窄患者因肾血流依赖肾素维持，术后需谨慎调整ACEI/ARB（术后48小时内避免使用，待SCr稳定后小剂量起始），防止低血压及肾功能恶化。并发症防控需早期识别与干预。对比剂肾病（CIN）高危人群（eGFR＜60ml/min/1.73m²、糖尿病、脱水）需术前3小时开始水化（生理盐水1ml/kg/h），术后持续624小时；术后给予N乙酰半胱氨酸（600mgbid口服）抗氧化。肾动脉再狭窄多发生于术后612个月，表现为血压再次升高或肾功能下降，需定期（术后1、3、6、12个月）复查肾动脉超声（峰值流速＞180cm/s，肾主动脉流速比＞3.5）或CTA，确诊后可行再次球囊扩张或支架置入。血栓或栓塞并发症需通过术中充分抗凝（普通肝素5070U/kg，维持活化凝血时间ACT＞250秒）预防，术后观察肢体活动（偏瘫提示脑栓塞）、腹痛（肠系膜动脉栓塞）或无尿（肾动脉血栓），一旦发生立即溶栓（尿激酶25万50万U静推后续20万U/h）或取栓治疗。出院指导需强化患者自我管理能力。用药指导需明确抗血小板药物需持续至少612个月，不可自行停药；降压药需规律服用，监测晨起、睡前血压并记录（目标值：无糖尿病者＜140/90mmHg，糖尿病或CKD者＜130/80mmHg）。饮食指导强调低盐（每日＜5g）、优质蛋白（0.81.0g/kg/d，以鱼、蛋、奶为主），避免高钾食物（如香蕉、橘子）以防肾功能不全者高钾血症。活动指导要求