急性心力衰竭诊疗常规

急性心力衰竭诊疗常规演讲人：日期:目录02诊断评估标准01概述与病理机制03紧急处理流程04药物治疗方案05非药物治疗手段06随访与长期管理01概述与病理机制指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心力衰竭（AHF）定义急性左心衰竭、急性右心衰竭和全心衰竭，其中急性左心衰竭最常见。临床分类定义与临床分类病理生理学基础心排血量降低心肌收缩力减弱，心脏排血功能下降，导致心排血量减少。肺循环淤血左心衰竭时，血液淤滞于肺部，造成肺水肿和呼吸困难。周围循环阻力增加神经体液因子激活，血管收缩，外周阻力增加，以维持血压。器官灌注不足心排血量减少，导致重要器官如脑、肾等灌注不足，出现功能损害。常见诱发因素慢性心衰急性加重慢性心衰患者心功能恶化，在感染、心律失常等诱因下急性加重。02040301心脏负荷突然增加如高血压急症、严重瓣膜狭窄或反流、大量输液等，使心脏负荷突然增加，超过心脏承受能力。急性心肌损伤如急性心肌梗死、心肌炎等，导致心肌收缩力急剧下降。心律失常快速性心律失常如房颤、室速等，导致心室舒张期缩短，心排血量减少。02诊断评估标准急性心衰患者常表现为突发的严重呼吸困难，呼吸频率增快，口唇发绀，端坐呼吸等。肺部湿啰音是急性心衰的重要体征，常呈湿性啰音或哮鸣音，可伴肺底广泛湿啰音。心脏扩大、心率增快、心尖区第一心音减弱和奔马律等是常见的急性心衰体征。如颈静脉怒张、水肿等。临床表现与分级呼吸困难程度肺部体征心脏体征循环淤血体征影像学检查要点胸部X线检查可见肺淤血和肺水肿，典型表现为肺门蝴蝶状阴影。超声心动图评估心脏收缩和舒张功能，判断心脏各腔室大小、室壁厚度和瓣膜功能等。心电图心电图可帮助诊断心肌缺血、心肌梗死、心律失常等，对急性心衰有提示作用。血液动力学监测通过动脉导管、中心静脉导管等监测血液动力学指标，如心输出量、肺动脉压等，以指导治疗。利钠肽水平心肌损伤标志物肝肾功能指标电解质及酸碱平衡指标B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平升高，有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断。如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）等，可用于评估心肌损伤程度。急性心衰患者常伴有肝肾功能异常，需监测肝肾功能指标以指导治疗。急性心衰患者易出现电解质紊乱和酸碱平衡失调，需及时监测和纠正。实验室指标解读03紧急处理流程急性左心衰竭以扩充血容量为主，适当使用利尿剂和正性肌力药物。急性右心衰竭心源性休克在扩充血容量的基础上，使用正性肌力药物和血管收缩剂。给予吸氧、利尿、扩血管等紧急处理，以降低心脏负荷。分型处理原则氧疗与通气支持氧疗给予高流量氧气吸入，以缓解缺氧症状。通气支持呼吸道管理对于出现呼吸衰竭的患者，及时采用机械通气辅助呼吸。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。123容量管理策略容量评估评估患者血容量状态，以指导后续治疗。030201利尿剂应用使用利尿剂降低心脏前负荷，改善肺水肿。液体管理严格控制液体入量，维持出入量平衡，避免液体过多加重心脏负担。04药物治疗方案利尿剂分类利尿剂剂量利尿剂主要分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等，应根据患者情况选择适合的利尿剂。应根据患者体重、肾功能、电解质等情况调整利尿剂剂量，避免剂量过大或过小。利尿剂应用规范利尿剂作用机制利尿剂主要通过抑制肾小管对钠和水的重吸收，增加尿量，减少体液潴留，从而减轻心脏前负荷。利尿剂使用注意事项利尿剂易导致电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，应定期监测电解质，并根据情况调整利尿剂剂量。包括直接扩张血管的硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂等，以及通过作用于肾素-血管紧张素系统的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。血管扩张剂选择血管扩张剂种类通过扩张小动脉，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；扩张静脉，降低回心血量，减轻心脏前负荷。血管扩张剂作用机制血管扩张剂易导致头痛、低血压等不良反应，应密切监测血压变化，并根据患者情况调整药物剂量。血管扩张剂使用注意事项主要包括洋地黄类药物、β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂等。正性肌力药使用正性肌力药种类通过增强心肌收缩力，提高心输出量，从而改善心力衰竭症状。正性肌力药作用机制正性肌力药易导致心律失常、心肌耗氧量增加等不良反应，应在医生指导下使用，并密切监测患者心率、心律等指标。同时，正性肌力药一般不宜长期使用，以免增加患者死亡率。正性肌力药使用注意事项05非药物治疗手段机械循环支持用于急性心肌梗死或心源性休克，提高冠状动脉灌注压及心排出量。主动脉内球囊反搏术（IABP）在严重心脏衰竭或呼吸衰竭时，暂时替代心肺功能，维持全身血液循环及氧合。体外膜肺氧合（ECMO）用于左心室衰竭的短期机械循环支持，降低左心室负荷和心肌耗氧量。左心室辅助装置（LVAD）超滤治疗指征肺水肿或组织水肿通过超滤排除体内多余水分，减轻心脏负荷和肺水肿，缓解呼吸困难和水肿症状。利尿剂抵抗对于利尿剂效果不佳或无效的急性心力衰竭患者，超滤治疗可迅速缓解症状。心源性休克在充分补充血容量的前提下，应用超滤治疗可迅速降低心脏负荷，提高心肌收缩力。心脏再同步化治疗房室顺序双心室起搏（CRT）可使左、右心室恢复同步收缩，提高心排血量，改善心功能。左心室多部位起搏适应性心室同步起搏（DDDR）通过在左心室不同部位植入起搏导线，实现左心室多点同步起搏，进一步改善左心室收缩功能。根据患者的具体情况和心脏传导阻滞类型，自动调整起搏器参数，实现心室同步起搏，提高心脏泵血效率。12306随访与长期管理肺部湿啰音减少或消失，呼吸频率正常，无发绀。肺淤血明显改善肾功能恢复，尿量正常或达到利尿剂使用前的水平。尿量充足01020304无严重心律失常、呼吸困难、持续性低血压等。生命体征平稳血钾、血钠、血氯等电解质水平正常。电解质平衡出院标准制定利尿剂根据液体潴留情况调整利尿剂剂量，维持液体平衡。血管扩张剂根据血压和症状调整剂量，避免低血压和肾功能恶化。ACEI/ARB类药物尽早使用，可改善心肌重构，降低病死率。β受体阻滞剂在病情稳定的情况下，逐渐加量，有助于降低心率和心肌耗氧量。用药调整原则