闭经诊断治疗指南解读

闭经诊断治疗指南解读第一页，共72页。本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见；适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗；在中华妇产科杂志发布；背景介绍第二页，共72页。解读生殖器官发育异常苗勒管发育异常性腺发育异常促性腺激素、雌激素水平、睾酮、孕酮、催乳素辅助其他内分泌激素检测：甲状腺激素肾上腺皮质激素生长激素17-羟孕酮硫酸脱氢表雄酮

第三页，共72页。提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则4第四页，共72页。定义原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)。第五页，共72页。分类

——按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经第六页，共72页。分类

——按WHO分类Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据第七页，共72页。提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则4第八页，共72页。闭经的病因

原发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经功能性

应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养相关性闭经基因缺陷或器质性

单一GnRH缺乏症下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤头部创伤药物性功能性

应激性闭经运动性闭经营养相关性闭经器质性

下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤头部创伤药物性垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征先天性垂体病变

垂体单一性促性腺激素缺乏症垂体生长激素缺乏症垂体肿瘤空蝶鞍综合征希恩综合征第九页，共72页。原发性闭经继发性闭经卵巢性闭经先天性性腺发育不全

染色体异常

特纳综合征及其嵌合型染色体正常46，XX单纯性腺发育不全46，XY单纯性腺发育不全酶缺陷

17α-羟化酶缺乏17,20碳链裂解酶缺乏芳香化酶缺乏

卵巢早衰

特发性免疫性损伤性卵巢抵抗综合征子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经子宫性

MRKH综合征雄激素不敏感综合征宫腔宫颈粘连

感染性多见于结核性感染创伤性多次人工流产及刮宫史下生殖道发育异常性

宫颈闭锁阴道闭锁处女膜闭锁阴道横隔闭经的病因

第十页，共72页。下丘脑性闭经

特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘脑性闭经

应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经

第十一页，共72页。下丘脑性闭经

特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

基因缺陷或器质性闭经

基因缺陷性闭经

Kallmann综合征

器质性闭经

下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗

第十二页，共72页。下丘脑性闭经

特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

药物性闭经长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，可抑致GnRH的分泌而致闭经,如抗精神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐灵、鸦片等但一般停药后可恢复月经第十三页，共72页。垂体性闭经先天性垂体Gn缺乏症可能是LH或FSH分子，α、β亚单位或其受体异常所致

特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第十四页，共72页。垂体性闭经垂体肿瘤肿瘤长大压迫症状肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第十五页，共72页。垂体性闭经垂体肿瘤最常见：分泌PRL的腺瘤：闭经、泌乳与高泌乳素血症生长激素腺瘤：巨人症,肢端肥大症促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征促性腺激素腺瘤：闭经,并无特征，术后病理促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳混合型垂体腺瘤特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第十六页，共72页。垂体性闭经垂体肿瘤颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位颅咽管瘤是来自胚胎发育过程中的颅咽囊发展为颅咽管瘤特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第十七页，共72页。垂体性闭经空蝶鞍综合征由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL升高和溢乳。

特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第十八页，共72页。垂体性闭经希恩综合征（Sheehansyndrome）特发于产后大出血与休克妊娠期垂体生理性增生肥大，血运增加，至分娩期达高峰，对缺氧十分敏感休克时交感神经反射性兴奋，引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体门脉供血显著减少，甚至断绝特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第十九页，共72页。垂体性闭经希恩综合征（Sheehansyndrome）休克时间长，垂体前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重出现低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经靶腺中以性腺、肾上腺最多，甲状腺相对较少特点：垂体合成和分泌FSH↓

LH↓

第二十页，共72页。卵巢性闭经先天性性腺发育不全

→性腺呈条索状，性征幼稚染色体异常型（45，XO及其嵌合体

）染色体正常型

（46，XX;46，XY）酶缺陷型

（原发性闭经，性征幼稚

）17α-羟化酶17,20碳链裂解酶芳香化酶缺乏

卵巢抵抗综合征

（可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵）卵巢早衰（<40岁，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降

）

特点：FSH↑↑、LH↑

第二十一页，共72页。卵巢性闭经Turner综合征（45,XO及其嵌合体

）染色体异常身矮生殖器与第二性征不发育躯体发育异常条索状性腺特点：FSH↑↑、LH↑

第二十二页，共72页。Turner’ssyndrome第二十三页，共72页。蹼颈，后发际低蹼颈第4指短第4趾短第二十四页，共72页。卵巢性闭经单纯性腺发育不全（46，XX;46，XY）胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮双侧条索状性腺内外生殖器均为女性原发闭经，无女性第二性征,个高人工周期可来月经特点：FSH↑↑、LH↑

第二十五页，共72页。卵巢性闭经酶缺陷型

（原发性闭经，性征幼稚

）17α-羟化酶缺乏46,XY或46,XX外生殖器女性幼稚型第二性征不发育高血压，低血钾特点：FSH↑↑、LH↑

第二十六页，共72页。发病机制第二十七页，共72页。卵巢性闭经卵巢抵抗综合征

患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征促性腺激素受体突变可能是发病原因之一卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵内源性促性腺激素，特别是FSH升高可有女性第二性征发育特点：FSH↑、LH↑

第二十八页，共72页。卵巢性闭经卵巢早衰（POF）女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关

特点：FSH↑↑、LH↑

第二十九页，共72页。子宫性及下生殖道发育异常性闭经

先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）雄激素不敏感综合征宫腔粘连

下生殖道发育异常导致的闭经

第三十页，共72页。子宫性及下生殖道发育异常性闭经

先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常但由于胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜常伴有泌尿道畸形第三十一页，共72页。子宫性及下生殖道发育异常性闭经宫腔粘连

一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起闭经第三十二页，共72页。子宫性及下生殖道发育异常性闭经

下生殖道发育异常导致的闭经

包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血阴道横隔可分为完全性及不全性横隔阴道闭锁常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致处女膜闭锁导致经血无法排出第三十三页，共72页。子宫性及下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-完全性46,XY，睾丸雄激素受体异常，完全无功能女性体型，乳房发育阴、腋毛稀疏外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫第三十四页，共72页。子宫性及下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-不完全性46,XY，睾丸雄激素受体异常，有部分功能按女性，有不同程度的男性化表现阴、腋毛多，肌肉发达外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道第三十五页，共72页。雄激素不敏感综合征表型完全型（双胎）不完全型第三十六页，共72页。第三十七页，共72页。第三十八页，共72页。处理按女性生活切除双侧性腺与疝修补术外阴整形阴道成型补充激素按男性生活隐睾纠正外生殖器整形补充激素第三十九页，共72页。其他雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征→排卵障碍及雄激素过多症

分泌雄激素的卵巢肿瘤

明显的高雄激素体征，进行性加重

卵泡膜细胞增殖症

可出现男性化体征

CAH

→肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见甲状腺疾病甲亢甲减第四十页，共72页。实验室诊断

测定总睾酮

正常高限0.8ng/ml(0.2~0.8ng/ml)0.8~1.5ng/mlPCOS等1.5~2.0ng/ml间质卵泡膜细胞增生症>2.0ng/ml卵巢肿瘤先天性肾上腺皮质增生（17-羟孕酮升高）第四十一页，共72页。类固醇激素生物合成途径第四十二页，共72页。提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则4第四十三页，共72页。闭经的诊断病史

月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况体格检查

智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失妇科检查

内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查

激素测定、染色体核型检查其它辅助检查

超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查第四十四页，共72页。高雄激素血症闭经的实验室诊断实验室结果相关病因血睾酮(正常：20～80ng/dl[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dl(6.9nmol/L)考虑高雄激素持续性无排卵a＞200ng/dl考虑分泌雄激素性肿瘤血硫酸脱氢表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8µmol/L])≤700ng/dl(1.9µmol/L)考虑高雄激素慢性无排卵a＞700ng/dl考虑肾上腺或卵巢肿瘤血17-羟孕酮：(正常：＜2ng/ml[6.1nmol/L])b＞4ng/ml(12.1nmol/L)促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用)c晨血氢化可的松＞5µg/dl(138nmol/L)d考虑Cushing综合征a此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b月经卵泡期晨间取血。c过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上11～12点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d5µg/L是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。第四十五页，共72页。原发性闭经的诊断流程妇科检查＋盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH＞40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L第四十六页，共72页。继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH<5IU/LMRI酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血第四十七页，共72页。药物剂量用药时间黄体酮针剂20mg/次，1次/天，肌注

3～5天醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微粒化黄体酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素试验药物使用指南

第四十八页，共72页。提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则4第四十九页，共72页。闭经的治疗须关注的生殖健康问题精神心理问题；低雌激素血症引起的健康问题；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；排卵功能障碍引起的不育问题；第五十页，共72页。闭经的治疗原则病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生育治疗第五十一页，共72页。神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；

低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗；病因治疗第五十二页，共72页。雌激素替代或/及孕激素治疗

适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症用药原则：对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。第五十三页，共72页。雌激素替代或/及孕激素治疗

有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。第五十四页，共72页。身高尚未达到预期身高

起始剂量应从小剂量开始，17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日结合型雌激素0.3mg/日身高达到预期身高可增加剂量，促进性征发育,17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日结合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗

第五十五页，共72页。P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治疗（周期/1~2个月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P雌激素替代或/及孕激素治疗

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黄体酮300mg/天×10~14天甲羟孕酮8~10mg/天×10~14天甲羟孕酮10mg~20mg/天×20~28天第五十六页，共72页。针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗Cushing’s综合征根据类型内科处理甲状腺功能减退治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征

1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；

2.高雄激素血征和痤疮OC第五十七页，共72页。诱发排卵

适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：

1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐渐递增第五十八页，共72页。诱导排卵的基本方案

克罗米芬或来曲唑

HCGB超复查

补佳乐

黄体酮

HMG↓

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