重性精神疾病社区管理

重性精神疾病社区管理第一页，共42页。主要内容一.服务规范要点二.信息管理要求三.问题梳理四.基本公共卫生考核第二页，共42页。服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍重性精神疾病指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病一、服务规范要点第三页，共42页。服务内容患者信息管理随访评估分类干预健康体检第四页，共42页。患者信息管理建立专项档案专科医生诊断复核确诊，签署纳入社区管理知情同意书为患者进行1次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个案信息表第五页，共42页。随访评估随访每季度不少于1次，全年4次危险性评估检查患者的精神状况询问患者的躯体疾病社会功能服药情况各项实验室检查结果第六页，共42页。危险性评估

共六级(0—6级)0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。第七页，共42页。分类干预

分类干预依据：1.患者的危险性分级2.精神症状是否消失3.自知力是否完全恢复4.工作、社会功能是否恢复5.患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况分类：1．病情稳定患者2．病情基本稳定患者3．病情不稳定患者8第八页，共42页。病情稳定患者：危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常处理：执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访分类干预—病情稳定患者第九页，共42页。分类干预—病情基本稳定患者病情基本稳定患者：若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差处理：1.判断病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化2.必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗3.初步处理后观察2周，情况趋于稳定维持目前治疗方案，3个月随访4.若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访第十页，共42页。分类干预—病情不稳定患者病情不稳定患者：若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病。处理：对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。11第十一页，共42页。健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合内容：一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图，其中血压、血糖是必查项目有条件的地区建议增加血脂、X线和Ｂ超等检查对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等药物者，至少每3个月检查血常规一次12第十二页，共42页。其它服务内容

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助第十三页，共42页。专项档案8张表单6+2接受医疗救助二、信息管理第十四页，共42页。管理人群辖区内常住人口：户籍人口+居住6个月以上的非户籍人口

6大类疾病：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）

第十五页，共42页。有随访，才是纳入管理，纳入管理时间为第一次随访时间第十六页，共42页。危险性评估不能为“无”第十七页，共42页。随访变动情况：

死亡、失访病人随访填写后，还要填写疾病与变动报告卡。失访回归管理者，再次填写疾病与变动报告卡。第十八页，共42页。表单录入注意事项1、实验室检查登记2、贫困病人免费用药登记3、贫困病人住院医疗救助5、应急处置登记6、康复与效果综合综合评价半年一次评估7、随访录入及时性第十九页，共42页。

质控指标：真实性、准确性、完整性随访信息录入及时性知情同意而未纳入管理（应管未管）患者危险性评估3级及以上未转介患者持续关锁患者持续不稳定患者数量第二十页，共42页。部分电子档案信息与纸质记录内容不完全一致档案真实性不够三、问题梳理第二十一页，共42页。部分病人门诊及住院病人信息下发后未及时建档及随访管理信息下发病人未及时建档第二十二页，共42页。逻辑性错误第二十三页，共42页。逻辑性错误第二十四页，共42页。逻辑性错误第二十五页，共42页。逻辑性错误第二十六页，共42页。疾病症状与诊断不相符第二十七页，共42页。病情分类与症状不相符第二十八页，共42页。社会功能评估不够准确第二十九页，共42页。药物剂量不够准确第三十页，共42页。2015年4月出院,6月份录入随访信息随访工作未有效落实第三十一页，共42页。随访信息未反映动态病情变化第三十二页，共42页。基本公共卫生考核考核指标1-重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率=县（市、区）校正的重性精神疾病患者管理人数/（县（市、区）辖区内15岁及以上人口数×患病率）×100%第三十三页，共42页。现场考核：15分得分=现场考核的重性精神疾病患者管理率/30%×15分≥30%，得15分复核：10分得分=10×（5%/误差）第三十四页，共42页。考核指标2-重性精神疾病患者规范管理率

重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%第三十五页，共42页。现场考核：15分得分=抽查重性精神疾病患者规范管理率/60%×15分-（不真实档案份数×5分）≥60%，满分；不真实档案数≥3份，不得分复核：10分得分=10×（5%/误差）第三十六页，共42页。第三十七页，共42页。从考核机构登记在《国家重性精神疾病信息管理系统》的档案中，随机抽取10份确诊重性精神疾病患者管理档案。根据档案记录，核查当年所提供的服务是否符合省项目服务规范要求。通过电话、入户等形式核实真实性。每个基层医疗卫生机构抽查档案中，超过2份体检拒检的，应电话核实真实性，对不是实际拒检的档案记为不合格。第三十八页，共42页。注意事项基本信息问题信息欠齐全或有误：联系电话、危险性评估；信息存在逻辑错误（未治疗—间断服药、门诊治疗；服药—自动停药；目前就诊形式为门诊治疗—住院方式为住院治疗等）第三十九页，共42页。真实性问题随访时间：与实际随访时间有差异随访方式：家庭随访实际未上门，无联系电话却显示电话随访等随访记录导入较多，没有根据实际随访情况作改动危险性评估与管制级别：危险性