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文档简介

市（区）：县（区）：学校：

（至学年度第学期）

▲姓名曾用名

性别出生年月

民族政治面貌

学籍号身份证号照片

联系电话

户籍所在地

通讯地址

累计时间证明人或

项目名称活动内容次数

（小时）审核人

▲

党团活动

思

社团活动

想

公益劳动

品

志愿服务

德

其他

典型事例

科目类别名称修习学时（考试、考核）成绩学分

必修

语文

选择性必修

必修

数学

选择性必修

必修

外语

选择性必修

必修

物理

选择性必修

必修

化学

选择性必修

学

生物必修

业必修

学选择性必修

水课程

思想必修

平

政治选择性必修

必修

历史

选择性必修

必修

地理

选择性必修

信息必修

技术选择性必修

通用必修

技术选择性必修

必修

音乐

选择性必修

必修

美术

选择性必修

体育必修

与健

选择性必修

康

序号选修内容成绩学分序号选修内容成绩学分

12

选修34

课程56

78

......

▲课题名称研究起止时间主要角色/任务成果学分指导教师

1.

研究

2.

性学

3.

习

4.

竞赛名称

▲竞赛级别参加时间界别获奖等次授奖单位或机构名称

（教育部名单内）

参加

竞赛

1000米（男）/800引体向上（男）/1

体测体重指数（BMI）肺活量50米跑立定跳远坐位体前屈

2米（女）跑分钟仰卧起坐

项目（千克/米）（毫升）（秒）（厘米）（厘米）

（分·秒）（女）（次）

成绩

等级

视力

裸眼视力左眼右眼屈光度左眼右眼

项目

身免于体质健康测试

的情况说明

心

健

大课间出勤率运动会、体育节等其他活动参与情况

康日常

锻炼

体育

特长描述

特长

心理

健康

状况

（真实记录自我认识、人际交往、应对困难和挫折等心理健康方面的情况。）

项目内容及表现证明人

▲

参加音乐、美术、舞蹈、戏剧、

艺戏曲、影视、书法、地方（民

术间）特色文化艺术等艺术社

素团、展演交流活动和传承中华

优秀传统文化方面的情况

养

艺术特长

▲形式内容、表现及成果证明人

劳日常生活劳动（含家务劳动）

动校内与校外服务性劳动

与家庭与社会生产劳动（农业生

社产、工业体验、商业和服务业

实践）

会

劳动技能掌握与竞赛

实参加社会、自然、科学类实践

践考察，研学实践，职业体验与

实践见习等活动情况

国防教育实践（含军训）

创意设计、小制作、小发明、

小创造及其他实践情况

获得学分劳动实践学分社会实践学分

典型事例及

品质素养形成情况

自我陈

述报告

（不超

300字）

学生本人签字：年月日

▲

奖

惩

情

况

简要描述学生突出特点、个人优势及发展潜质：

教

师

评总体评价：

语

班主任（评语撰写人）签字：年月日

注：此表每学期填写一次，经审核确认、公示（仅公示▲

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