安徽省医保管理暂行办法

安徽省医保管理暂行办法一、总则（一）目的为加强安徽省医疗保障管理，保障参保人员基本医疗权益，提高医保基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本省实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于安徽省行政区域内基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的管理活动。（三）基本原则1.保障基本：坚持以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，不断提高基本医疗保障水平。2.公平公正：确保医疗保障制度覆盖全体城乡居民，公平对待每个参保人员，保障其依法享有基本医疗保障权益。3.权责清晰：明确各级政府、医保部门、医疗机构、参保人员等各方在医保管理中的权利和责任，做到各司其职、各负其责。4.统筹协调：加强医疗保障与医疗卫生、医药供应等相关领域的协同配合，形成工作合力，促进医疗保障制度可持续发展。（四）管理职责1.省级医保部门职责贯彻执行国家医疗保障法律法规和政策规定，研究制定本省医疗保障政策、规划和标准，并组织实施。负责全省基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的统一管理和组织协调工作。负责医保基金的预决算编制、基金筹集、管理和监督工作，确保基金安全。负责医保定点医药机构的协议管理，制定定点医药机构服务协议范本，组织开展协议签订、考核评估等工作。负责全省医疗保障信息化建设，建立健全医保信息系统，实现医保业务的信息化管理和服务。负责指导和监督各市、县（区）医疗保障管理工作，组织开展业务培训和绩效考核。完成省委、省政府交办的其他医疗保障工作任务。2.市、县（区）医保部门职责贯彻执行上级医疗保障法律法规、政策规定和工作部署，结合本地实际，制定具体实施办法并组织实施。负责本地区基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的组织实施和管理工作。负责本地区医保基金的筹集、管理和监督工作，确保基金收支平衡和安全。负责本地区医保定点医药机构的协议管理，组织开展协议签订、考核评估等工作，规范定点医药机构服务行为。负责本地区医疗保障信息化建设，落实上级医保信息系统建设要求，做好本地医保信息系统的运行维护和数据管理工作。负责本地区医疗保障待遇审核支付工作，按照规定及时审核支付参保人员医疗费用，确保待遇落实到位。负责本地区医疗保障基金监管工作，依法查处各类医保违法违规行为，维护医保基金安全。负责本地区医疗保障政策宣传和咨询服务工作，提高参保人员政策知晓率和满意度。完成上级医保部门和本级政府交办的其他医疗保障工作任务。二、医保基金管理（一）基金筹集1.基本医疗保险基金筹集职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式。个人缴费标准根据经济社会发展水平和医保保障需求适时调整，政府补贴标准随着个人缴费标准的提高而相应提高。2.补充医疗保险基金筹集鼓励用人单位和个人通过参加商业健康保险、企业补充医疗保险等方式，建立补充医疗保险。补充医疗保险基金的筹集方式、缴费标准等由参保单位或个人与商业保险公司或其他承办机构协商确定。3.医疗救助基金筹集医疗救助基金通过财政拨款、彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。各级财政部门应按照规定足额安排医疗救助资金，确保医疗救助工作的顺利开展。（二）基金管理1.基金预算管理医保部门应按照国家和本省有关规定，编制医保基金年度预算草案，报同级财政部门审核。财政部门审核后，会同医保部门报本级政府审定，并按照规定程序批复执行。医保基金预算应遵循收支平衡、略有结余的原则，合理安排基金收支，确保基金安全稳定运行。2.基金账户管理医保基金应纳入财政专户，实行收支两条线管理。财政专户应按照规定开设，确保基金专款专用，严禁任何单位和个人挤占、挪用。医保部门应建立健全基金财务管理制度，规范基金会计核算，定期编制基金财务报告，如实反映基金收支情况。3.基金支付管理医保基金应按照规定的支付范围、标准和方式，及时足额支付参保人员医疗费用。医保部门应加强对基金支付的审核管理，严格把关，防止不合理费用支出。建立医保基金第三方监管机制，通过购买服务等方式，委托具有资质的商业保险机构或其他专业机构对医保基金支付情况进行审核和监督。（三）基金监督1.内部监督医保部门应建立健全内部监督制度，加强对医保基金管理、使用等环节的监督检查。定期开展内部审计和专项检查，及时发现和纠正存在的问题。加强对医保工作人员的教育培训，提高其业务水平和廉洁自律意识，防止发生违规违纪行为。2.外部监督财政部门应加强对医保基金财政专户的管理和监督，定期对基金收支情况进行检查，确保基金安全。审计部门应依法对医保基金进行审计监督，检查基金收支、管理和使用的真实性、合法性和效益性，严肃查处违法违规行为。社会监督方面，鼓励和支持参保人员、社会组织等对医保基金使用情况进行监督，建立举报奖励制度，对举报属实的给予奖励。三、医保定点医药机构管理（一）定点资格申请1.申请条件依法设立，取得《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》，并符合医疗机构设置规划和定点医药机构布局要求。遵守国家和本省有关医疗保障法律法规和政策规定，有健全的内部管理制度，能够严格执行医保政策。具备与医保管理服务相适应的信息系统，能够及时、准确地上传医保相关数据。配备专（兼）职医保管理人员，负责医保管理工作，能够为参保人员提供优质、高效的医保服务。近3年内未发生重大医疗质量安全事故和严重违反医保规定的行为。2.申请材料定点医药机构申请表。《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》副本复印件。医疗机构等级证明材料复印件。法定代表人或负责人身份证明复印件。医保管理制度、信息系统建设情况等相关材料。（二）协议签订1.协议内容医保部门与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。协议应包括医保服务范围、服务质量、费用结算、考核管理、违约责任等内容。定点医药机构应按照协议约定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，严格执行医保政策规定，控制医疗费用不合理增长。2.签订程序医保部门根据定点医药机构申请材料和评估情况，确定拟签订服务协议的定点医药机构名单，并向社会公示。公示无异议后，医保部门与定点医药机构签订服务协议。服务协议有效期一般为1年。（三）考核管理1.考核内容医保部门对定点医药机构的考核内容包括医保服务质量、医疗费用控制、信息系统运行、医保政策执行等方面。重点考核定点医药机构是否存在挂床住院、分解住院、不合理诊疗、不合理收费、串换药品和诊疗项目等违规行为。2.考核方式考核采取日常检查、定期检查、年终考核相结合的方式进行。医保部门通过现场检查、数据比对、群众举报等途径，对定点医药机构进行考核评估。年终考核时，医保部门根据定点医药机构全年考核情况，综合评定考核结果，并将考核结果向社会公布。（四）违规处理1.违规行为认定医保部门对定点医药机构存在的违规行为进行调查核实，认定违规事实。违规行为包括但不限于违反医保服务协议、医保政策规定，骗取医保基金等行为。2.处理措施对于定点医药机构的违规行为，医保部门视情节轻重，采取警告、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理措施。对于骗取医保基金的行为，依法追回被骗取的医保基金，并按照有关法律法规进行处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。四、医疗保障待遇管理（一）待遇政策制定1.基本医疗保险待遇职工基本医疗保险待遇包括门诊待遇、住院待遇、门诊慢性病待遇等。职工门诊就医可享受个人账户支付，住院费用按照规定的报销比例和限额进行报销。城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊统筹待遇、住院待遇、大病保险待遇等。城乡居民门诊统筹可在基层医疗卫生机构享受一定比例的门诊费用报销，住院费用报销比例和限额根据不同级别医疗机构和费用段设定。2.补充医疗保险待遇补充医疗保险在基本医疗保险基础上，对参保人员发生的高额医疗费用进行补充报销。补充医疗保险的报销范围、比例和限额等由补充医疗保险承办机构与参保单位或个人协商确定，并在保险合同中明确。3.医疗救助待遇医疗救助对象包括特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等。医疗救助对救助对象在定点医疗机构发生的合规医疗费用，按照规定给予救助。救助方式包括门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等。（二）待遇审核支付1.审核流程参保人员在定点医药机构就医后，定点医药机构应按照医保政策规定对参保人员的医疗费用进行初审，初审合格后上传至医保信息系统。医保部门对上传的医疗费用信息进行审核，审核通过后按照规定进行费用结算和支付。对于审核不通过的费用，医保部门应及时通知定点医药机构和参保人员，并说明原因。2.支付方式医保基金支付方式包括总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等。医保部门应根据不同的医保基金管理要求和定点医药机构实际情况，选择合适的支付方式，并逐步推进医保支付方式改革。（三）待遇调整1.调整原则医疗保障待遇调整应遵循保障基本、合理增长、统筹兼顾、收支平衡的原则。根据经济社会发展水平、医保基金收支情况、医疗费用增长趋势等因素，适时调整医保待遇水平。2.调整程序医保部门会同财政部门等相关部门，根据医保待遇调整原则，研究制定医保待遇调整方案。调整方案报本级政府审定后，向社会公布实施。五、医疗保障信息化建设（一）建设目标建立全省统一的医疗保障信息系统，实现医保业务的信息化管理和服务。系统应涵盖医保基金管理、定点医药机构管理、医疗保障待遇管理、医保基金监管等各个环节，提高医保管理的效率和精准度。（二）建设内容1.医保信息系统平台建设构建全省统一的医保信息系统平台，实现医保数据的集中存储、共享和交换。平台应具备业务经办、基金管理、智能监控、决策支持等功能模块。2.医保信息系统接口建设建立医保信息系统与定点医药机构信息系统、财政部门信息系统、银行信息系统等的接口，实现数据的实时传输和交互。3.医保信息安全体系建设加强医保信息安全管理，建立健全医保信息安全防护体系。采取数据加密、访问控制、防火墙等技术手段，保障医保信息系统的安全稳定运行。（三）运行维护1.系统运行管理建立医保信息系统运行管理制度，明确系统运行维护责任。定期对