缺血性卒中高危患者识别与抗血小板治疗策略

缺血性卒中高危患者识别与抗血小板治疗策略第一页，共20页。急性血栓形成不稳定斑块稳定期有易损斑块或无易损斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂时间动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程…急性血栓形成急性血栓形成预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程第二页，共20页。REACH研究表明:每7个卒中患者就有1个在1年内

再发缺血性事件PAD

(n=8,581)21.1%~5例中有1例CAD

(n=38,602)15.2%~6例中有1例CVD

(n=18,013)14.5%~7例中有1例事件发生率†* 因动脉粥样硬化血栓性事件住院(TIA、UA或PAD恶化).†

调整年龄和危险因素后的发生率.

在某些国家TIA不是适应证. StegPG.JAMA.2007;297:1197-1206. TheREACHregistryissponsoredbySanofi-AventisandBristol-MeyersSquibb. TheREACHRegistryincludespatientswithconditionsforwhichPLAVIXmaynotbeindicated.第三页，共20页。*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险显著升高第四页，共20页。卒中复发率高：多达41.5%患者再发卒中中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较

房颤

高血压

心肌梗死

糖尿病

高脂血症

卒中史/TIA史

吸烟中国加拿大构成（％）

高危因素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA：短暂性脑缺血发作第五页，共20页。只用阿司匹林预防卒中再发是不够的颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后，第一年卒中再发率为12-24%第二年和第三年高达14-30%阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应极为常见AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999;66:557-559Primarypreventionofcardiovasculareventswithlow-doseaspirinandvitaminEintype2diabeticpatients:resultsofthePrimaryPreventionProject(PPP)trial.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3264-72.阿司匹林是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗需要寻找更强的抗血小板药物治疗！第六页，共20页。CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益累计事件发生率(心肌梗死,缺血性脑卒中或

血管性死亡)随访月数总体相对危险度降低8.7%*

04812160369121518212427303336累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷75mg

(n=9,599)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*意向治疗分析阿司匹林(n=9,586)第七页，共20页。波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多相对危险降低比例（%）*相对危险降低比例（%）**P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR*联合终点:减少脑卒中、MI、和血管性死亡**联合终点:减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有CAPRIE病人1（n=10,185)缺血病史病人2(priorstrokeorMI)(n=4,496)糖尿病患4(n=3,866)高血脂症病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亚组分析1CAPRIESteeringCommittee.Arandomized,blindedtrialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischemiceventsLancet,1996;348:1329-13392.RinglebPA,BhattDL.Benefitofclopidogreloveraspirinisamplifiedinpatientswithahistoryofischemicevents.Stroke.2004;35:528-5323.BhattD,FoodyJ,HirschAetal.Complementary,additivebenefitofclopidogrelandlipid-loweringtherapyinpatientswithatherothrombosis.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):326.4.BhattDL,.Amplifiedbenefitofclopidogrelversusaspirininpatientswithdiabetesmellitus.AmJCardiol.2002;90:625-628第八页，共20页。脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术伴不稳定心绞痛伴无Q波心梗临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/dChinJStroke,2008,12:880-888.怎样有效识别患者的危险级别呢？第九页，共20页。谁是面临卒中复发的高危人群？基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型1危险因素分值<65岁065~75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS

:

EssenStrokeRiskScoreEssen卒中风险量表1≥3为高危患者，卒中风险>4%/年

需要更强的抗血小板药物第十页，共20页。缺血性卒中高危患者应优先

使用波立维®分值0123456789卒中风险中危:高危:极高危卒中风险<4%/年卒中风险>

4%/年阿司匹林50–150mg/天或氯吡格雷75mg/天氯吡格雷75mg/天InternationalJournalofStrokeVol3,November2008,237–248第十一页，共20页。ESRS评分

3患者的再发风险是<

3患者的一倍J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中风险评分<3与≥3患者的卒中再发事件比较12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%第十二页，共20页。Weimar,Cetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:1339-1343而ESRS≥3分的患者再发卒中或血管性死亡的风险逐月升高

第十三页，共20页。DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESRS3分的高危患者，

预防卒中再发，波立维®优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESRS波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维

优于阿司匹林卒中事件率/年(%)第十四页，共20页。波立维®预防下一次卒中复发能让每个患者少花费56,442元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估*<<中国康复医学杂志>>2004年第19卷第07期**间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算从长远角度看，波立维®成本效益更高第十五页，共20页。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20101.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I-A)。2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物(I-A)；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I-A)。3.对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).第十六页，共20页。小结缺血性卒中已造成极大的社会负担只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的高危患者，波立维®较阿司匹林能预防更多的缺血性事件波立维®能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高如果卒中高危患者都用上了波立维®预防卒中复发，我们能为国家减少巨大的经济负担！第十七页