精神障碍社区康复服务与管理规范

ICS03.080.99

CCSA16

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北京市地方标准

DB11/TXXXX—XXXX

精神障碍社区康复服务与管理规范

Specificationofcommunity-basedrehabilitationserviceandmanagement

formentaldisorder

（征求意见稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

北京市市场监督管理局发布

DB11/TXXXX—XXXX

精神障碍社区康复服务与管理规范

1范围

本文件规定了精神障碍社区康复的服务原则、基本要求、服务内容、服务流程与要求、服务管理、

服务评价与改进。

本文件适用于精神障碍社区康复服务与管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB2894安全标志及其使用导则

GB50140建筑灭火器配置设计规范

GB50763无障碍设计规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

精神障碍mentaldisorder

由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社

会适应等功能损害。

[来源：MZ/T056—2014，3.3]

3.2

社区康复服务community-basedrehabilitationservice

在社区范围内围绕精神障碍患者提高生活自理能力、社会适应能力、恢复职业能力等需求，开展的

综合性康复活动。

3.3

精神障碍社区康复机构community-basedrehabilitationinstitutionformentaldisorder

能够为精神障碍患者提供社区康复服务的机构。

4服务原则

4.1生命至上原则

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将精神障碍患者自身和他人的生命安全和身体健康作为首要原则。

4.2需求导向原则

社区康复服务围绕服务对象需求展开，提供匹配性的服务内容。

4.3接纳尊重原则

真诚对待精神障碍患者，不歧视挑剔，尊重精神障碍患者的尊严、价值、权利。

4.4知情同意原则

在精神障碍患者或其家属知情、自愿的基础之上提供服务。

4.5隐私保密原则

在精神障碍患者不危害自身及他人生命安全以及不涉及违法行为的基础上，为精神障碍患者保守秘

密。

5基本要求

5.1精神障碍社区康复机构可设在社会福利机构、残疾人康复中心、残疾人托养机构、基层医疗卫生

机构、城乡社区服务机构等。

5.2应建立完善的管理制度、服务规范、应急预案。

5.3应配备社区康复服务人员。服务人员应掌握精神障碍社区康复服务知识、服务技能，具有相关服

务经验，并接受岗前教育和康复技能等业务培训。

5.4应具有相对独立、固定、可满足开展精神障碍社区康复服务功能的场所，服务场所应舒适、整洁。

5.5应配备康复评估、康复训练必需的器材、教具、辅具、急救包等，应安装防坠、防滑、防摔等相

关防护设施。无障碍设施应符合GB50763的规定。

6服务内容

6.1服务对象

有需求的精神障碍患者，同时应满足以下条件：

a)16周岁（含）以上京籍精神障碍患者；

b)经过治疗，精神症状基本缓解，病情基本稳定；

c)无重大躯体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾病（活动期肝炎、结核等）。

6.2服药训练

6.2.1以小组或个别辅导的方式，使精神障碍患者了解药物治疗的重要性、全病程治疗的理念、常见

药物不良反应及其应对、预防复发的技巧。按照精神障碍患者自主服药程度的不同，对训练进行分级。

训练分为以下5个等级：

a)第一级：药物由工作人员管理，工作人员摆好药物后让患者服药，每次服药时教授精神障碍患

者药物的名称、剂量、形状，使精神障碍患者认识药物，知道每次服药剂量；

b)第二级：药物由工作人员管理，工作人员摆好药物后，精神障碍患者按指定的时间在工作人员

面前服药，使精神障碍患者养成按时服药的习惯；

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c)第三级：药物由工作人员管理，精神障碍患者在工作人员帮助下自己摆药，并按指定的时间在

工作人员面前服药，使精神障碍患者学会药物的自我管理；

d)第四级：药物存放在工作人员指定的个人药柜内，精神障碍患者定时取药，无需在工作人员面

前服药，使精神障碍患者学会自主服药；

e)第五级：药物由精神障碍患者自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，无需工作人员督促，

使精神障碍患者养成药物自我管理的习惯。

6.2.2每级训练时间宜为2周，达到目的后可进行下一级训练，如服药过程或精神状态出现问题，降

回上一级重新训练。

6.3预防复发训练

组织社区康复服务人员通过专题讲座、一对一指导等形式帮助患者和家属掌握复发先兆表现及应对

和寻求帮助的方法。训练内容但不限于：

a)学习认识精神疾病；

b)常见精神症状；

c)复发的因素；

d)复发的先兆表现；

e)预防和应对复发的措施。

6.4躯体管理训练

采取针对性措施，增强患者体质、缓解药物副作用，提高患者躯体健康水平。训练内容包括但不限

于：

a)可以组织精神障碍患者进行慢跑、快走、打太极、跳绳、篮球、羽毛球、乒乓球等运动强度

适中的有氧运动；

b)集体运动时鼓励协作，可通过趣味性吸引精神障碍患者积极参与；

c)保证运动时间，养成自觉运动习惯。

6.5生活技能训练

采用场景模拟与日常实践相结合的方式提供个人生活技能训练和家庭生活技能训练。训练内容包括

但不限于：

a)洗脸、刷牙、漱口、饭前便后洗手、不随地吐痰等个人卫生训练；

b)洗衣服、整理内务、做饭等简单的家务劳动训练；

c)规律上床和起床时间等作息训练；

d)见面打招呼等基本礼仪训练；

e)求助能力训练；

f)财务管理训练；

g)互联网及智能手机使用训练等；

h)履行相应的家庭职责训练，如与家人一起吃饭、聊天、看电视，参与家庭事情的讨论，关心和

支持家人等。

6.6社交技能训练

通过社交训练课程，训练内容包括但不限于：

a)基本技能（如倾听、表达积极的感受、提要求、表达不愉快的感受）、会谈技能（如发起并维

持谈话）、有主见的技能（如拒绝要求、抱怨）、处理矛盾的技能（如妥协和协商、不同意他

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人的观点而不争吵）友约会的技能（如邀请）、职业技能（如面试）、维护健康的技能（如看

门诊）等；

b)可通过角色扮演等方式，模拟社交活动、工作面试、与邻居同事产生矛盾等场景，虚拟矛盾场

景需考虑精神障碍患者的经历，尤其是创伤性体验。

6.7职业康复训练

由服务人员带领，以小组形式学习、训练。训练内容包括但不限于：

a)按时上班；

b)个人卫生及职业着装；

c)正确利用工作休息时间；

d)正确接受工作中的表扬与批评；

e)听从具体的指令；

f)完成工作的责任感；

g)帮助同事及求助于同事的能力；

h)遵守工作中的规则、纪律等。

6.8心理治疗和康复

可采用支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗等方法对精神障碍患者进行心理治疗和康复服务。心

理治疗和康复内容包括但不限于：

a)与精神障碍患者建立平等协作关系，予以感情上的支持；

b)帮助精神障碍患者消除来自自身或者外界的各种消极因素，使患者处于积极的情绪状态，修复

精神功能，适应生活环境和社会环境。

6.9同伴支持

组建由专业技术人员指导，同伴支持者提供服务的互助自助小组，开展情感支持、疾病健康教育和

自我管理、社交和生活技能交流等。同伴支持包括但不限于：

a)情感支持；

b)疾病健康教育和自我管理；

c)社交和生活技能交流等。

6.10家庭支持

通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式，帮助家属学会照顾精神障碍患者以及处理困难的方法技

巧，家庭支持包括但不限于：

a)照顾精神障碍患者的经验和技巧；

b)提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法；

c)家属学会掌握情绪自我调整、自我减压的方法。

7服务流程与要求

7.1概述

7.1.1社区康复服务流程包括咨询、接案、初期评估、制定康复计划、康复训练、阶段性评估、转出。

7.1.2社区康复服务流程图见附录A。

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7.2咨询

7.2.1通过面谈、电话、互联网等方式向精神障碍患者提供社区康复相关政策、康复训练等基本资讯

内容。

7.2.2对外公开联系方式，告知精神障碍患者提供相关资料并做登记。

7.3接案

7.3.1精神障碍患者自愿申请接受社区康复服务，并向精神障碍社区机构提交申请、诊断证明等相关

资料。

7.3.2精神障碍社区康复机构对资料进行审查和核实后，及时登记建档。

7.3.3服务人员主动告知精神障碍患者和监护人社区康复服务内容、权益和义务等，经精神障碍患者

或监护人同意后签订社区康复服务协议。

7.4初期评估

7.4.1在精神科医师指导下由社区康复服务人员开展初期评估。

7.4.2初期评估对精神障碍患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣

爱好、安全性等情况，收集资料并填写心理社交功能评估表（见附录B）、精神状况综合评估表（见附

录C）。

7.5制定康复计划

7.5.1社区康复服务人员宜在1个月内，根据评估结果制订个性化康复计划，并开始提供针对性康复

服务。

7.5.2在制定康复计划时，应与精神障碍患者或其监护人协商，根据精神障碍患者的具体情况，有针

对地、有步骤地分阶段安排。

7.6康复训练

7.6.1应依据康复计划为精神障碍患者实施康复训练。

7.6.2康复训练内容应符合本文件第6章的要求，根据精神障碍患者需求选择匹配性的服务内容。

7.6.3宜开展个案管理，由服务人员统筹协调各相关方，促进跨专业合作，有针对性地进行康复训练。

7.6.4宜根据精神障碍患者的需求提供小组服务，包括治疗性小组、互助支持性小组等。

7.6.5应及时、全面记录康复训练过程，保证记录资料的真实性和完整性，并及时归档。

7.7阶段性评估

7.7.1每3个月，在精神科医师指导下由社区康复服务人员对精神障碍患者进行阶段性评估，总结前

阶段康复情况。

7.7.2评估过程中填写心理社交功能评估表（见附录B）、精神状况综合评估（见附录C）、社会适应

能力评估表（见附录D）、社会功能缺陷筛选量表（见附录E）。

7.7.3根据阶段性评估结果，采取以下措施：

a)对康复训练效果达到预期目标的精神障碍患者提出新的康复目标，制定新的康复措施和计划；

b)对康复训练效果不理想者，修正原康复计划、调整康复目标和康复措施。

7.8转出

7.8.1康复良好的精神障碍患者经评估后可离开社区康复机构，回归社会。

7.8.2精神障碍患者康复需求如发生变化，可转介至其他相应康复机构，原康复机构应将精神障碍患

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者相关档案复印后交给患者带至新康复机构。

7.9特殊情况处置

7.9.1如发现精神障碍患者病情变化，服务人员应与监护人随时沟通信息，必要时转介至精神卫生专

业机构治疗。

7.9.2精神障碍患者康复活动中突发紧急情况，工作人员应通知监护人并做好急救及转诊工作。

7.9.3精神障碍患者缺席康复活动时，服务人员应及时了解情况，以便采取相应措施。

8服务管理

8.1信息管理

8.1.1精神障碍社区康复机构应建立精神障碍患者基本信息库，包括：基础信息、社区康复服务协议、

康复计划、康复训练记录等。

8.1.2精神障碍患者信息资料应一人一档，及时更新，内容详细、存放合理。

8.1.3应保护精神障碍患者个人隐私，不泄露精神障碍患者信息。

8.2风险管理

8.2.1应强化风险管理，制定应急预案，定期开展应急预案的全员培训和演练。

8.2.2协议签订前，精神障碍社区康复机构应确认精神障碍患者病情稳定、无明显精神病症状，且无

自伤、自杀倾向和行为。

8.2.3在服务过程中服务人员应做好风险识别，一旦发现异常，中止康复服务，及时启动应急预案。

8.3安全管理

8.3.1应设立安全管理人员，负责日常的安全管理工作。

8.3.2消防设施设备配置应符合GB50140的规定，安全标志应符合GB2894的要求。

9服务评价与改进

9.1服务评价

9.1.1服务评价内容应符合本文件第4章～第8章的要求。

9.1.2可采用自我评价、精神障碍患者评价或第三方评价的方式，对精神障碍社区康复服务的覆盖面、

服务规范性、服务效果等开展评价。

9.2改进

9.2.1收集，分析服务评价的结果，总结精神障碍社区康复服务情况、存在问题和原因。

9.2.2制定整改措施，对服务进行持续改进。

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附录A

（资料性）

社区康复服务流程

图A.1给出了社区康复服务流程的参考样式。

咨询

接案

初期评估

制定康复计划

康复训练需求有变化

阶段性评估

康复良好或

需求有变化

转出

图A.1社区康复服务流程图

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附录B

（资料性）

心理社交功能评估表

表B.1给出了心理社交功能评估表的参考样式。

表B.1心理社交功能评估表

序号项目012345

1社交技巧

1.1眼神接触

1.2社交距离

1.3思想表达

1.4情感表达

1.5面对批评

2人际关系

2.1与康复者接触

2.2与家人接触

2.3与机构工作人员接触

2.4与到访人员接触

2.5与人共处

2.6与人合作

2.7与异性相处表现

3社区适应能力

3.1参与社区活动动机

3.2使用交通工具

3.3使用电话

3.4使用路标

3.5运用社区资源

3.6寻求帮助

3.7应付生活压力

3.8解决困难

注1：5分表现完全符合正常水平，4分表现接近正常水平，3分表现尚可，2分表现欠佳，1分完全不符合正常水平，0

分该项目不适用。

注2：1社交技巧合计1.1至1.5的单项分数/25，人际关系合计2.1至2.7的单项分数/35，社区适应能力合计3.1至3.8的

单项分数/40。

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附录C

（资料性）

精神状况综合评估表

表C.1给出了精神状况综合评估表的参考样式。

表C.1精神状况综合评估表

1.一般外表及仪容(可多选)

□整齐干净□打扮合宜□衣服脏乱□蓬头垢面□其它/详述:

2.一般行为(可多选)

□正常无异□活动增加/过量□活动减少/过少□异常行为(请详述)：□强迫行为

□对抗行为□攻击性行为□怪异行为□破坏性行为□其它/详述:

3.情绪(可多选)

□正常无异□经常抑郁□经常高涨□经常焦虑□恐惧□周期性转变□其它/详述：

4.思维(可多选)

□正常无异□意念飘忽□思维散漫□思维迟缓□答非所问□语词新作

□重复言语□言语贫乏□不言不语□强迫观念(请详述)□自杀念头(请详述)

□妄想(请详述)：□被迫害妄想□被控制妄想□夸大妄想□关系妄想

□罪恶妄想□身体/疾病妄想□其它/详述:

5.幻觉(可多选)

□没有□幻听□幻视□幻嗅□幻味□幻触□其它/详述:

6.认知

专注能力：□少于15分钟□15至30分钟□超过30分钟

近事记忆：□完整□部分受损□完全受损

远事记忆：□完整□部分受损□完全受损

领悟能力：□好□一般□差

定向能力

清楚知道日期□是□否

清楚知道时间□是□否

清楚知道你是何人□是□否

清楚知道身处何处□是□否

7.自知力

□不相信自己有任何精神问题

□明白自己有精神问题,但不是精神病

□明白自己有精神问题或精神病,但不愿意接受治疗

□明白自己有精神问题或精神病,同时愿意接受治疗

疾病认识□不认识□部分认识□完全认识

接受疾病□不接受□部分接受□完全接受

接受治疗□不接受□部分接受□完全接受

主动复诊□完全依赖□部分直接协助□大量口头提示□口头提示□独立完成

8.服药情况

主动服药□完全依赖□部分直接协助□大量口头提示□口头提示□独立完成

按时服药□完全依赖□部分直接协助□大量口头提示□口头提示□独立完成

9.药物使用情况

药物名称和剂量:

10.其它躯体疾病病史：

11.睡眠□很充分□充分□普通□不充分□很不充分

12．整体印象及建议

评估人员签名:评估日期:年月日

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附录D

（资料性）

社会适应能力评估表

表D.1给出了社会适应能力评估表的参考样式。

表D.1社会适应能力评估表

姓名：评估人：评估日期：

一级指标二级指标三级指标得分

1.能自觉保持个人卫生

生活起居2.饮食习惯方面

3.能独立、合理安排的作息内容

4.会整理的物品

物品管理5.整理物品的方式

6.在归还借用物品方面能做到的

生活自理能力

7.在病情复发有先兆症状，主动告知哪些人员

病情管理8.对药物不良反应的了解

9.如何处置药物不良反应

10.会独立安全使用的家电

生活技能11.会烧的饭菜

12.承担的家庭清洁

13.在穿衣整洁方面

基本礼仪14.能遵守的餐桌礼仪

15.能遵守的交通礼仪

16.知道与自己相关的基本信息

自我意识17.自我评价方面

社交沟通能力18.能根据自己的情况选择参加的活动

19.与人交流时

表达能力

20.用文字表达能做到的

21.知道自己情绪变化的原因

情绪管理22.别人对自己不好的情绪进行劝解

23.能通过方法调节、控制情绪

24.能正确说出的信息

居住环境

25.对社区事务受理中心的了解

26.不能随意透露的家庭隐私

安全防范27.接到陌生电话或有陌生人搭讪时如何处理

社会技能

28.遇到紧急事件的处理方式

29.主动参加的家庭活动

活动参与30.主动参加的康复团队活动

31.主动参加的社区活动

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表D.1社会适应能力评估表（续）

一级指标二级指标三级指标得分

32.通过什么查询方式到达目的地

33.对就医环节的了解

社会能力34.如何向医生描述不适

35.根据自身需求的消费方式

36.可以独立完成的手工作业

37.会与哪些认识的人交流

38.与异性接触时能做到的

与人相处

39.哪些方面愿意倾听家属和康复团队工作人员的建议

40.在提出建议后能做到的

注：此表用于直接跟精神障碍患者面对面调查使用，共40个题目。填写过程中，在合适的选项上画“√”，每个“√”

可得1分

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附录E

（资料性）

社会功能缺陷筛选量表

E.1评定项目和标准

E.1.1概述

E.1.1.1社会功能缺陷筛选量表共包括10个项目，每项的评分为0～2分：

a)0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；

b)1分为确有功能缺陷；

c)2分为严重的功能缺陷。

E.1.1.2社会功能缺陷筛选量表见表E.1。

表E.1社会功能缺陷筛选量表

无缺陷有些缺陷严重缺陷不适合

1.职业和工作0129

2.婚姻职能0129

3.父母职能0129

4.社会性退缩0129

5.家庭外的社会功能0129

6.家庭内活动过少0129

7.家庭职能0129

8.个人生活自理0129

9.对外界的兴趣和关心0129

10.责任心和计划性0129

E.1.2职业和工作

工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守劳动纪律和规章制度，完成生产任务，在工作中与他人

合作，评分标准：

a)1分表示水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；

b)2分表示无法工作，或在工作中发生严重问题，可能或已经被处分。

E.1.3婚姻职能

仅评已婚者，指夫妻间