无锡工伤医疗管理办法

无锡工伤医疗管理办法一、总则（一）目的为加强无锡地区工伤医疗管理，保障工伤职工合法权益，规范工伤医疗行为，促进工伤预防和职业康复，根据《工伤保险条例》等相关法律法规，结合本市实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于无锡市行政区域内各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工或雇工（以下统称工伤职工）的工伤医疗管理。（三）基本原则1.救死扶伤原则：确保工伤职工能够得到及时、有效的医疗救治，最大限度地挽救生命、减少伤残。2.保障权益原则：充分保障工伤职工依法享受工伤医疗待遇的权利，维护其合法权益。3.规范管理原则：严格规范工伤医疗服务机构的服务行为和工伤医疗费用的结算管理，提高管理效率和质量。4.预防与康复相结合原则：积极推动工伤预防工作，减少工伤事故发生；同时注重工伤职工的职业康复，帮助其恢复劳动能力，重返工作岗位。二、工伤认定与就医管理（一）工伤认定1.认定申请职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。2.认定程序社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内对提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定。材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。社会保险行政部门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。社会保险行政部门自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，社会保险行政部门在15日内作出工伤认定的决定。（二）就医管理1.协议医疗机构选择工伤职工应当在无锡市社会保险行政部门公布的工伤协议医疗机构就医。工伤协议医疗机构由社会保险经办机构按照公开、公平、公正的原则，通过招标等方式确定，并向社会公布。用人单位应当积极协助工伤职工选择工伤协议医疗机构就医，并及时告知工伤职工相关就医规定和注意事项。2.就医流程工伤职工因工伤需要治疗的，应当持社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》和本人社会保障卡，到工伤协议医疗机构就医。工伤职工急诊就医的，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应当及时转往工伤协议医疗机构继续治疗。工伤职工在工伤协议医疗机构就医时，应当按照医疗机构的要求办理挂号、就诊、检查、治疗、住院等手续，并主动向医疗机构说明受伤情况及工伤认定情况。三、工伤医疗待遇（一）医疗费用支付1.符合规定的费用工伤职工在工伤协议医疗机构发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三个目录”）的医疗费用，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗工伤所需费用符合“三个目录”的，工伤保险基金按照规定支付；超过“三个目录”范围的费用，工伤保险基金不予支付，由用人单位承担。2.支付方式工伤职工在工伤协议医疗机构就医发生的医疗费用，属于工伤保险基金支付范围的，由社会保险经办机构与工伤协议医疗机构直接结算。工伤职工因特殊情况需要转外就医的，应当经社会保险经办机构同意，并按照规定办理相关手续。转外就医发生的医疗费用，先由工伤职工或用人单位垫付，再按照规定由社会保险经办机构审核结算。（二）康复待遇1.康复评定工伤职工需要进行康复治疗的，由工伤协议医疗机构提出康复意见，经社会保险经办机构确认后，工伤职工可以在工伤协议康复机构进行康复治疗。社会保险经办机构应当定期组织对工伤职工的康复效果进行评定，根据评定结果调整康复方案，确保康复治疗的有效性。2.康复费用支付工伤职工在工伤协议康复机构发生的符合规定的康复费用，从工伤保险基金支付。康复费用的支付标准和结算方式按照医疗费用支付的相关规定执行。（三）辅助器具配置待遇1.配置申请工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。工伤职工需要配置辅助器具的，应当向劳动能力鉴定委员会提出申请，并提交相关材料。劳动能力鉴定委员会应当自收到申请之日起60日内作出确认结论。2.配置机构选择与费用支付工伤职工应当在劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置机构配置辅助器具。辅助器具配置机构由劳动能力鉴定委员会按照公开、公平、公正的原则确定，并向社会公布。工伤职工在辅助器具配置机构配置辅助器具发生的费用，按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。辅助器具的维修、更换等费用，按照相关规定执行。四、工伤医疗服务管理（一）工伤协议医疗机构管理1.协议签订与履行社会保险经办机构与工伤协议医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。工伤协议医疗机构应当按照服务协议的约定，为工伤职工提供优质、高效的医疗服务。工伤协议医疗机构应当建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训和管理，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，严格执行“三个目录”，控制医疗费用不合理增长。2.监督检查社会保险经办机构应当定期对工伤协议医疗机构的服务质量、医疗费用等情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。工伤协议医疗机构违反服务协议约定的，社会保险经办机构可以按照协议约定暂停或者终止其工伤服务资格，并依法追究违约责任。（二）工伤协议康复机构管理1.协议签订与履行社会保险经办机构与工伤协议康复机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。工伤协议康复机构应当按照服务协议的约定，为工伤职工提供科学、合理的康复服务。工伤协议康复机构应当建立健全康复服务管理制度，加强对康复专业技术人员的培训和管理，提高康复服务水平，规范康复服务行为，确保康复效果。2.监督检查社会保险经办机构应当定期对工伤协议康复机构的康复服务质量、康复费用等情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。工伤协议康复机构违反服务协议约定的，社会保险经办机构可以按照协议约定暂停或者终止其工伤康复服务资格，并依法追究违约责任。（三）辅助器具配置机构管理1.协议签订与履行劳动能力鉴定委员会与辅助器具配置机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。辅助器具配置机构应当按照服务协议的约定，为工伤职工提供符合质量标准和适配要求的辅助器具。辅助器具配置机构应当建立健全辅助器具配置管理制度，加强对辅助器具质量和配置服务的管理，确保配置的辅助器具安全、适用。2.监督检查劳动能力鉴定委员会应当定期对辅助器具配置机构的配置服务质量、辅助器具质量等情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。辅助器具配置机构违反服务协议约定的，劳动能力鉴定委员会可以按照协议约定暂停或者终止其辅助器具配置服务资格，并依法追究违约责任。五、工伤医疗费用结算与管理（一）费用结算方式1.实时结算工伤职工在工伤协议医疗机构就医发生的医疗费用，属于工伤保险基金支付范围的，实行实时结算。工伤协议医疗机构应当在医疗费用发生后，按照规定及时上传相关信息，社会保险经办机构审核后直接与工伤协议医疗机构结算。2.定期结算工伤职工因特殊情况需要转外就医、在非工伤协议医疗机构就医以及其他按照规定需要先由用人单位或工伤职工垫付医疗费用的，由用人单位或工伤职工在规定时间内持相关材料到社会保险经办机构申请结算。社会保险经办机构定期审核后，按照规定结算支付。（二）费用审核1.审核内容社会保险经办机构对工伤医疗费用进行审核时，主要审核以下内容：医疗费用是否符合“三个目录”规定；就医行为是否符合规定的就医流程；诊断证明、病历、费用清单等相关材料是否真实、完整。2.审核方式社会保险经办机构可以采取书面审核、实地核查、委托第三方机构审核等方式对工伤医疗费用进行审核。工伤协议医疗机构应当积极配合社会保险经办机构的审核工作，如实提供相关材料和情况说明。（三）费用管理与监督1.基金管理工伤保险基金应当专款专用，任何单位和个人不得挪用。社会保险经办机构应当建立健全工伤保险基金财务管理制度，严格按照规定的会计核算办法进行核算，确保基金安全、完整。2.监督检查社会保险行政部门、财政部门、审计机关等应当按照各自职责，加强对工伤保险基金的监督检查，确保基金收支合法、合规。用人单位、工伤职工、工伤协议医疗机构、工伤协议康复机构、辅助器具配置机构等应当自觉接受社会保险行政部门、社会保险经办机构等的监督检查，如实提供相关材料和情况。六、争议处理（一）工伤认定争议1.行政复议用人单位、工伤职工或者其近亲属对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议。行政复议机关应当自受理申请之日起60日内作出行政复议决定。2.行政诉讼用人单位、工伤职工或者其近亲属对行政复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。人民法院应当依法受理，并作出判决。（二）工伤医疗待遇争议1.协商解决工伤职工与用人单位就工伤医疗待遇等问题发生争议的，可以首先通过协商解决。双方应当按照法律法规的规定，平等、自愿地协商达成一致意见。2.劳动争议仲裁协商不成的，工伤职工可以向劳