河北工伤定点管理办法

河北工伤定点管理办法一、总则（一）目的为加强和规范河北省工伤定点医疗机构、康复机构及辅助器具配置机构（以下统称工伤定点机构）的管理，提高工伤医疗服务质量，保障工伤职工合法权益，根据《工伤保险条例》《河北省工伤保险实施办法》等相关法律法规及行业标准，结合本省实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于在河北省行政区域内，经社会保险行政部门认定并与工伤保险经办机构签订服务协议的工伤定点机构及其工伤医疗服务管理活动。（三）基本原则1.保障基本：确保工伤职工获得基本医疗、康复和辅助器具配置服务，满足工伤救治和康复需求。2.公平公正：对工伤定点机构实行公平准入、公正考核，保障各方合法权益。3.动态管理：建立健全工伤定点机构考核评价机制，实行动态管理，激励定点机构提高服务质量。4.属地管理：工伤定点机构管理工作实行属地化管理，各级社会保险行政部门和工伤保险经办机构负责本辖区内的相关工作。二、工伤定点机构的资格认定（一）申请条件1.依法设立，取得《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》等相关证照，并符合相应的医疗机构基本标准。2.遵守国家和地方有关医疗卫生、工伤康复、辅助器具配置等方面的法律法规和规章制度，具有健全和完善的医疗服务管理制度。3.具备为工伤职工提供优质医疗服务的能力，配备与工伤医疗服务相适应的专业技术人员和设施设备。4.严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，收费标准公开透明。5.承诺严格遵守本办法及工伤保险服务协议的各项规定，自觉接受社会保险行政部门、工伤保险经办机构及社会监督。（二）申请材料1.工伤定点机构申请表。2.相关证照副本原件及复印件，包括《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》等。3.医疗服务管理制度、医疗质量保障措施、药品和医疗器械采购管理制度等材料。4.专业技术人员名单及资质证明材料，包括医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书等。5.医疗设施设备清单及证明材料。6.上一年度财务报表或审计报告。7.社会保险行政部门和工伤保险经办机构要求提供的其他材料。（三）认定程序1.申请：符合条件的医疗机构、康复机构及辅助器具配置机构向所在地社会保险行政部门提出工伤定点机构资格申请，并提交申请材料。2.受理：社会保险行政部门收到申请材料后，对申请材料进行审核，材料齐全、符合要求的予以受理；材料不齐全或不符合要求的，一次性告知申请人需要补正的材料。3.实地考察：社会保险行政部门会同工伤保险经办机构对申请机构进行实地考察，重点考察其医疗服务能力、设施设备条件、管理制度执行情况等。4.综合评估：社会保险行政部门和工伤保险经办机构根据实地考察情况，对申请机构进行综合评估，提出评估意见。5.公示：对拟认定的工伤定点机构名单进行公示，公示期为7个工作日。公示无异议的，由社会保险行政部门颁发工伤定点机构资格证书，并向社会公布。三、工伤定点机构的服务协议管理（一）签订服务协议1.工伤保险经办机构与取得工伤定点机构资格的机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为1年。2.服务协议应包括服务内容、服务质量、费用结算、考核评价、违约责任等条款。（二）协议变更与续签1.在服务协议有效期内，工伤定点机构名称、法定代表人、地址等发生变更的，应及时向工伤保险经办机构提出变更申请，并提交相关证明材料。工伤保险经办机构审核后，对服务协议进行相应变更。2.服务协议期满前3个月，工伤定点机构应向工伤保险经办机构提出续签申请。工伤保险经办机构根据考核评价结果，决定是否续签服务协议。（三）协议解除与终止1.工伤定点机构有下列情形之一的，工伤保险经办机构有权解除服务协议：违反国家和地方有关法律法规及本办法规定，情节严重的；严重违反服务协议约定，经多次督促仍不改正的；因医疗服务质量问题引发重大社会影响或造成严重后果的；被吊销《医疗机构执业许可证》或《民办非企业单位登记证书》等相关证照的；其他应当解除服务协议的情形。2.服务协议期满未续签或提前解除的，工伤定点机构应及时办理相关手续，停止为工伤职工提供服务。四、工伤定点机构的服务管理（一）医疗服务管理1.工伤定点机构应按照国家和省有关工伤医疗服务规范，为工伤职工提供合理、有效的医疗服务。2.严格执行首诊负责制、疑难病例会诊制度、三级医师查房制度等医疗质量管理制度，确保医疗安全。3.建立工伤职工就医档案，详细记录工伤职工的就医情况、诊断治疗结果等信息。4.按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，为工伤职工提供服务，不得擅自扩大或缩小服务范围。（二）康复服务管理1.工伤定点康复机构应根据工伤职工的康复需求，制定个性化的康复治疗方案，提供专业的康复服务。2.配备与康复服务相适应的专业技术人员和设施设备，不断提高康复服务水平。3.建立康复服务评估机制，定期对工伤职工的康复效果进行评估，及时调整康复治疗方案。（三）辅助器具配置服务管理1.工伤定点辅助器具配置机构应按照国家和省有关辅助器具配置标准，为工伤职工提供适配的辅助器具。2.建立辅助器具质量管理制度，确保辅助器具的质量和安全。3.为工伤职工提供辅助器具使用培训和售后服务，指导工伤职工正确使用辅助器具。（四）信息管理1.工伤定点机构应按照工伤保险经办机构的要求，及时、准确地报送工伤职工就医、康复、辅助器具配置等信息。2.建立健全信息系统，实现与工伤保险经办机构的信息联网，方便工伤职工就医结算和管理。五、工伤定点机构的费用结算与支付（一）费用结算原则1.按服务项目结算：工伤保险经办机构根据工伤定点机构提供的医疗服务项目、数量和收费标准，按照规定的结算办法进行费用结算。2.总额控制：工伤保险经办机构根据工伤定点机构的服务能力、工伤职工人数等因素，对其年度费用总额进行控制。3.考核挂钩：费用结算与工伤定点机构的服务质量、考核评价结果挂钩，对服务质量好、考核评价优秀的机构给予适当奖励，对服务质量差、考核评价不合格的机构扣减费用。（二）费用结算方式1.定期结算：工伤定点机构定期向工伤保险经办机构报送费用结算报表，工伤保险经办机构审核后，按照规定的结算周期进行费用结算。2.预付结算：工伤保险经办机构根据工伤定点机构的服务情况，预先支付一定比例的费用，待结算周期结束后进行清算。（三）费用支付1.工伤保险经办机构按照服务协议和费用结算结果，及时向工伤定点机构支付医疗费用、康复费用和辅助器具配置费用等。2.工伤职工个人应承担的费用，由工伤定点机构按照规定向工伤职工收取。六、工伤定点机构的考核评价（一）考核评价主体社会保险行政部门会同工伤保险经办机构负责对工伤定点机构进行考核评价。（二）考核评价内容1.服务质量：包括医疗服务质量、康复服务质量、辅助器具配置服务质量等。2.费用控制：包括费用结算情况、费用合理性等。3.信息管理：包括信息报送的及时性、准确性等。4.协议履行情况：包括遵守服务协议约定、执行法律法规和规章制度等情况。（三）考核评价方式1.日常检查：工伤保险经办机构定期对工伤定点机构进行日常检查，检查结果作为考核评价的重要依据。2.年度考核：每年年底，社会保险行政部门会同工伤保险经办机构对工伤定点机构进行年度考核，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。（四）考核评价结果应用1.对考核评价优秀的工伤定点机构，给予表彰和奖励，并在费用结算、协议续签等方面给予适当倾斜。2.对考核评价合格的工伤定点机构，提出改进意见，督促其加强管理，提高服务质量。3.对考核评价不合格的工伤定点机构，责令其限期整改；整改仍不合格的，解除服务协议。七、监督管理（一）社会保险行政部门监督1.社会保险行政部门负责对工伤定点机构资格认定、服务协议管理、考核评价等工作进行监督检查。2.对违反本办法规定的工伤定点机构，依法依规进行处理。（二）工伤保险经办机构监督1.工伤保险经办机构负责对工伤定点机构的服务质量、费用结算、信息管理等情况进行日常监督检查。2.定期对工伤定点机构的服务情况进行统计分析，及时发现问题并采取措施加以解决。（三）社会监督1.鼓励社会各界对工伤定点机构的服务质量、费用情况等进行监督，对举报投诉属实的，给予举报人适当奖励。2.工伤定点机构应主动接受社会监督，及时处理社会反映的问题。八、法律责任（一）工伤定点机构法律责任1.工伤定点机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由社会保险行政部门责令限期改正，并处以1000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，解除服务协议：未按照规定提供医疗服务、康复服务或辅助器具配置服务的；擅自扩大或缩小服务范围的；未按照规定执行物价政策，乱收费的；未按照规定报送信息或报送信息不真实的；其他违反本办法规定的行为。2.工伤定点机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的