泰安医保协议管理办法

泰安医保协议管理办法总则目的与依据为加强我市医疗保险协议管理，规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保险定点医疗机构管理办法》《医疗保险定点零售药店管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我市实际，制定本办法。适用范围本办法适用于泰安市行政区域内与医疗保险经办机构签订服务协议的各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）和零售药店。基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规和医保政策规定，确保协议管理工作合法合规。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗需求和合法权益为出发点和落脚点，规范医疗服务行为。3.公平公正原则：对所有协议机构一视同仁，公平对待，公正考核评价。4.动态管理原则：根据协议执行情况和医疗服务市场变化，对协议机构进行动态调整和管理。协议签订申请条件1.医疗机构应具备以下条件：依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并按规定进行登记注册。遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准规范，有健全和完善的医疗服务管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，收费标准规范。具备与基本医疗保险管理服务相适应的信息系统，能够及时准确上传参保人员就医结算等信息。2.零售药店应具备以下条件：取得《药品经营许可证》《营业执照》，并通过药品经营质量管理规范（GSP）认证。遵守国家有关药品管理的法律法规和标准规范，有健全和完善的药品质量管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的药品价格政策，明码标价。具备与基本医疗保险管理服务相适应的信息系统，能够准确记录和上传药品销售等信息。申请流程1.符合条件的医疗机构和零售药店向泰安市医疗保险经办机构提出书面申请，并提交相关证明材料。2.医疗保险经办机构对申请材料进行初审，初审合格的，组织现场考察评估。3.现场考察评估内容包括机构基本情况、医疗服务或药品经营管理情况、信息系统建设情况等。4.根据现场考察评估结果，医疗保险经办机构提出是否签订服务协议的意见，报经主管部门审核批准后，与符合条件的机构签订服务协议。协议内容服务协议应明确双方的权利和义务，包括但不限于以下内容：1.服务范围、服务内容和服务标准。2.医疗费用结算方式、结算周期和结算流程。3.药品和医疗服务项目的管理要求。4.信息系统建设与数据传输要求。5.监督检查与考核评价办法。6.违约责任与处理措施。7.协议变更、解除和终止的条件及程序。服务管理医疗服务管理1.协议医疗机构应严格执行国家和地方的医疗服务规范和诊疗指南，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量和安全。2.建立健全医疗服务质量管理制度，加强内部管理和监督，定期开展医疗质量评估和改进工作。3.按照规定为参保人员提供就医服务，包括挂号、就诊、检查、治疗、住院等环节，不得推诿、拒诊参保患者。4.做好参保人员医疗费用的登记、审核和结算工作，确保费用结算准确、及时。药品管理1.协议零售药店应严格执行药品采购、储存、销售等管理制度，确保药品质量安全。2.按照医保目录规定的药品范围和剂型、规格等要求，为参保人员提供药品服务，不得擅自扩大或缩小药品经营范围。3.建立药品进、销、存台账，如实记录药品购进、销售和库存情况，做到账实相符。4.严格执行药品价格政策，明码标价，不得虚抬药价或变相提高药品价格。信息系统管理1.协议机构应按照医疗保险经办机构的要求，建立和完善与医保信息系统对接的信息系统，实现数据实时传输和共享。2.信息系统应具备参保人员身份识别、就医结算、费用明细查询、药品库存管理等功能，确保信息准确、完整、及时。3.加强信息系统安全管理，采取有效措施防止信息泄露和系统故障，保障医保信息系统的正常运行。费用结算结算原则1.按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定医保基金支付范围和标准。2.遵循公平、公正、公开的原则，确保医保基金合理使用和参保人员权益得到保障。结算方式1.医疗机构的结算方式：总额预付：根据医疗机构上年度医保服务情况，确定年度医保基金总额预付指标，医疗机构在指标范围内合理使用医保基金。按项目结算：对部分特殊诊疗项目和药品，按照规定的医保支付标准进行按项目结算。2.零售药店的结算方式：据实结算：零售药店按照实际销售的医保目录内药品金额，扣除规定的医保统筹基金支付比例后进行结算。结算流程1.医疗机构和零售药店定期向医疗保险经办机构报送医保费用结算报表及相关资料。2.医疗保险经办机构对报送的资料进行审核，审核通过后，按照结算方式进行费用结算。3.医疗保险经办机构将结算费用拨付给协议机构，并对费用结算情况进行公示。监督检查日常监督1.医疗保险经办机构定期对协议机构的服务质量、费用结算、信息系统等情况进行日常检查。2.检查方式包括现场检查、数据比对、信息系统监控等。3.协议机构应积极配合医疗保险经办机构的日常监督检查工作，如实提供相关资料和信息。专项检查1.根据医保基金管理和医疗服务监管的需要，适时开展专项检查，如医保基金使用情况专项检查、医疗服务行为规范专项检查等。2.专项检查可采取联合检查、交叉检查等方式进行，对发现的问题及时进行整改。社会监督1.鼓励参保人员、社会各界对协议机构的医疗服务行为和医保基金使用情况进行监督，设立举报投诉渠道，及时受理和处理举报投诉案件。2.对查证属实的举报投诉案件，按照规定给予举报人奖励，并对违规协议机构进行严肃处理。考核评价考核指标1.医疗服务质量指标：包括治愈率、好转率、死亡率、医疗纠纷发生率等。2.医保费用控制指标：如医保基金使用率、次均费用增长率、药品占比等。3.信息系统运行指标：如数据上传准确率、及时率等。4.服务协议执行情况指标：如遵守医保政策规定、履行服务协议条款等情况。考核方式1.定期考核：每年对协议机构进行一次全面考核，考核周期为自然年度。2.不定期考核：根据日常监督检查和专项检查情况，对协议机构进行不定期考核。3.考核评分：采用百分制评分办法，根据考核指标完成情况进行评分。结果应用1.考核结果与医保基金支付挂钩：对考核优秀的协议机构，可适当提高医保基金支付比例或给予奖励；对考核不合格的协议机构，降低医保基金支付比例或暂停医保服务协议。2.考核结果作为协议机构续签、调整服务范围等的重要依据。违约责任与处理违约情形1.协议机构违反国家法律法规、医保政策规定和服务协议条款的行为，均视为违约。2.具体违约情形包括但不限于：超范围诊疗、分解住院、挂床住院、虚开票据、骗取医保基金等。处理措施1.对于一般违约行为，医疗保险经办机构可下达整改通知书，要求协议机构限期整改，并视情节轻重给予警告、通报批评等处理。2.对于严重违约行为，医疗保险经办机构可暂停医保服务协议，责令限期整改，整改期间暂停医保费用结算；整改仍不合格的，解除医保服务协议，并依法追究相关责任。3.对骗取医保基金的协议机构，除追回骗取的医保基金外，依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。协议变更、解除和终止协议变更1.在协议有效期内，因政策调整、机构自身情况变化等原因，需要变更服务协议内容的，协议双方应协商一致，并签订协议变更书。2.协议变更书作为原服务协议的补充文件，与原协议具有同等法律效力。协议解除1.协议期内，协议机构出现下列情形之一的，医疗保险经办机构可解除服务协议：严重违反国家法律法规、医保政策规定和服务协议条款，经多次整改仍不合格的。发生重大医疗事故、药品质量事故等，严重影响参保人员权益的。主动提出解除服务协议的。2.医疗保险经办机构解除服务协议应提前[X]日书面