医疗机构病历管理规定全文

医疗机构病历管理规定全文一、医疗机构病历管理的概述

病历是医疗机构对病人诊疗过程的真实记录，是临床诊疗、医学研究、教学、保险理赔、法律诉讼等重要依据。医疗机构病历管理规定旨在规范病历的书写、保管、使用、复制、封存和销毁等工作，确保病历的真实性、完整性和安全性。本规定适用于各级各类医疗机构及其医务人员。

二、病历的种类与内容要求

病历主要包括门（急）诊病历、住院病历、手术麻醉病历、医学影像病历、病理病历等类型。每种病历的具体内容要求如下：

1.门（急）诊病历：应包括病人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、医嘱等。

2.住院病历：包括入院记录、病程记录、出院记录、各种检查检验报告、手术记录、输血记录等。

3.手术麻醉病历：包括手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后恢复情况等。

4.医学影像病历：包括影像检查报告、影像诊断报告等。

5.病理病历：包括病理检查报告、病理诊断报告等。

病历内容应真实、准确、完整，字迹清晰，签名规范，不得随意涂改。病历书写应遵循国家卫生行政部门的有关规定，并结合实际情况进行。

三、病历的书写规范与要求

病历的书写应遵循以下规范与要求：

1.使用规范的医学术语和医疗文书用语，避免使用口语化表达。

2.病历记录应客观、真实，不得有虚构、伪造、篡改等行为。

3.病历内容应条理清晰，重点突出，便于阅读和理解。

4.病历书写应使用规范的汉字，不得使用简化字或繁体字。

5.病历记录应逐页编号，连续书写，不得出现空白页。

6.病历中涉及病人的个人信息，如姓名、年龄、住址等，应予以保密。

7.病历中涉及医疗技术操作和药物使用，应详细记录操作步骤、剂量、时间等信息。

8.病历中的诊断和治疗方案，应依据临床医学规范和指南，结合病人实际情况进行。

9.病历中的医嘱应明确、具体，包括治疗、护理、饮食、休息等方面的指导。

10.病历书写应保持一致性，同一病历中的内容应前后一致，不得相互矛盾。

11.医务人员应定期对病历进行自查，确保病历的完整性和准确性。

12.病历的修改和补充应注明修改日期、修改人及修改原因，并保持原记录的完整性。

四、病历的保管与封存

病历的保管与封存是确保病历安全、完整和便于查阅的重要环节。以下是相关要求：

1.医疗机构应设立病历档案室，负责病历的存放和管理。

2.病历的存放应按照档案管理的相关规定，实行分类存放，确保便于查找。

3.病历的存放条件应满足防潮、防尘、防火、防盗等要求，确保病历的安全。

4.病历的封存应在病人出院后进行，由医务人员负责将病历整理、封存，并填写封存记录。

5.封存的病历应使用专用的病历封存袋，并在封存袋上注明病人姓名、病历号、封存日期等信息。

6.未经病人或其法定代理人同意，不得擅自拆封病历。

7.病历的查阅和借阅应按照规定程序进行，查阅或借阅人需登记个人信息和查阅目的。

8.病历的复制应严格控制，仅限于医疗、教学、科研等正当目的，并征得病人同意。

9.病历的销毁应严格按照国家有关档案销毁的规定执行，销毁前需进行审核，并登记销毁清单。

10.医疗机构应定期对病历的保管情况进行检查，确保病历的完好无损和档案管理的规范。

五、病历的使用与复制

病历的使用与复制应遵循以下规定：

1.医务人员在诊疗过程中，应合理使用病历，确保病历信息的准确性和完整性。

2.病历信息仅限于医疗、教学、科研等正当目的使用，不得用于非法用途。

3.未经病人或其法定代理人同意，不得向无关人员提供病历。

4.病历的复制需按照医疗机构的规定进行，复制件应注明“副本”字样，并加盖医疗机构公章。

5.病历复制件与原病历具有同等法律效力，但不得替代原病历。

6.病历的复制应保证内容的真实性和完整性，不得擅自删减或修改原病历内容。

7.病历的复制应限制在必要范围内，避免过度复制和浪费。

8.病历的电子化复制应遵循电子病历管理的相关规定，确保电子病历的安全性和保密性。

9.病历的复制应保留原始病历，不得以复制件代替原始病历。

10.病历的复制过程中，如发现信息错误或遗漏，应及时更正或补充，并注明更正或补充的日期和原因。

六、病历的保密与隐私保护

病历中包含病人的个人隐私信息，医疗机构和医务人员有责任确保病历的保密性。以下是相关保密与隐私保护措施：

1.医务人员在接触病历时，应严格遵守保密原则，不得泄露病人隐私。

2.医疗机构应制定病历保密制度，明确医务人员在病历保密方面的责任和义务。

3.病历的查阅、复制、传输等环节，应采取必要的技术和管理措施，防止信息泄露。

4.医务人员在病历书写和讨论中，应避免使用可能泄露病人隐私的语言。

5.病历的电子化处理，应使用加密技术，确保数据传输和存储的安全性。

6.医疗机构应对病历进行定期审查，确保病历的保密性和完整性。

7.病人在特定情况下要求查阅或复制自己病历的，医疗机构应提供便利，并确保其隐私得到保护。

8.病人有权要求医疗机构对其病历进行更正或补充，医疗机构应及时处理并更新病历。

9.医疗机构在涉及病历信息的研究、教学等活动中，应征得病人同意，并采取必要措施保护病人隐私。

10.病历的销毁应按照规定程序进行，确保病人隐私信息被彻底消除。

七、病历的培训与监督

为确保病历管理的规范性和医务人员对病历书写标准的掌握，医疗机构应采取以下培训与监督措施：

1.医院应定期组织病历书写规范培训，邀请专家讲解病历书写的重要性、规范要求和常见问题。

2.新入职医务人员在试用期间，应接受病历书写专项培训，并通过考核后方可独立书写病历。

3.定期对医务人员进行病历书写考核，包括理论知识和实际操作，考核结果纳入个人业绩档案。

4.医务人员在病历书写过程中，如有疑问，应及时向上级医师或相关部门咨询，确保病历质量。

5.医院应设立病历质量控制小组，负责定期检查病历，发现问题及时反馈给相关医务人员。

6.病历质量控制小组应定期对病历进行检查，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。

7.对于病历书写不符合规范的情况，医疗机构应进行纠正，并对相关医务人员进行教育和培训。

8.医务人员在病历书写中违反规定的，应根据情节轻重，给予相应的处罚或培训。

9.医疗机构应建立病历管理的监督机制，对病历管理的各个环节进行监督，确保病历质量。

10.医务人员应自觉遵守病历管理相关规定，提高病历书写质量，共同维护医疗机构的病历管理秩序。

八、病历管理的法律责任

病历管理涉及到医疗行为和患者隐私保护，因此医疗机构和医务人员在病历管理方面承担相应的法律责任。以下是相关法律责任的具体内容：

1.医务人员若在病历书写中故意虚构、伪造、篡改或销毁病历，将依据《中华人民共和国刑法》等相关法律法规，承担刑事责任。

2.医疗机构若因管理不善导致病历丢失、损坏或泄露患者隐私，将可能面临行政处罚，包括罚款、警告等。

3.医务人员在病历管理过程中，因疏忽大意造成病历错误，若给患者造成损害，医疗机构和医务人员将依法承担相应的民事责任。

4.医疗机构若违反病历保密规定，泄露患者隐私，造成患者损害的，应承担侵权损害赔偿责任。

5.医务人员在病历书写中未遵循规范，导致病历信息不准确，若给患者诊断、治疗带来不利影响，医疗机构和医务人员应承担相应的责任。

6.医疗机构若未按照规定进行病历封存和销毁，造成病历信息无法追溯或被不当使用，将可能被追究责任。

7.医务人员在病历管理过程中，若违反相关法律法规，医疗机构有权根据内部规定对其进行处分。

8.医疗机构和医务人员在病历管理中，若涉及欺诈、贿赂等违法行为，将依法受到严厉的法律制裁。

9.病例管理的法律责任还包括对违规行为的追溯和纠正，医疗机构和医务人员应积极配合相关部门的调查和处理。

10.医疗机构和医务人员应提高法律意识，加强病历管理，避免因违规操作而承担不必要的法律责任。

九、病历管理的监督与检查

为确保病历管理的规范性和有效性，医疗机构应建立完善的监督与检查机制，以下为相关措施：

1.医疗机构应设立病历管理监督部门，负责对病历的书写、保管、使用、复制、封存和销毁等环节进行监督。

2.定期对病历进行抽查，检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性和保密性等。

3.监督部门应定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的病历书写意识和能力。

4.对于病历书写不规范或存在问题的医务人员，监督部门应进行通报批评，并责令改正。

5.医疗机构应建立病历质量评价体系，对病历质量进行综合评价，并将评价结果与医务人员的绩效考核挂钩。

6.监督部门应定期向医疗机构管理层汇报病历管理情况，对存在的问题提出改进建议。

7.医疗机构应鼓励患者对病历管理提出意见和建议，并对患者反映的问题进行调查处理。

8.监督部门应与相关部门合作，对病历管理中的违法行为进行查处，确保病历管理的合法性。

9.医疗机构应建立健全病历管理的投诉处理机制，对病历管理中的投诉进行调查核实，并及时反馈处理结果。

10.医疗机构应定期对病历管理监督工作进行自我评估，不断改进监督方法，提高监督效率。

十、病历管理的持续改进

病历管理是一个持续改进的过程，医疗机构应不断优化管理流程，提升服务质量。以下是病历管理持续改进的措施：

1.医疗机构应根据国家法律法规、行业标准以及自身实际情况，定期修订和完善病历管理规章制度。

2.通过内部审计、外部评估等方式，对病历管理进行全面评估，识别存在的问题和不足。

3.建立病历管理持续改进机制，鼓励医务人员提出改进建议，并对合理建议给予采纳和实施。

4.加强信息化建设，利用电子病历系统提高病历管理的效率和准确性，减少人为错误。

5.定期组织病历管理经验交流，分享先进的管理理念和实践经验，促进医疗机构间的学习