DB44T 1423-2014 寻常型银屑病中西医结合诊疗指南

寻常型银屑病中西医结合诊疗指南2014-11-10发布2015-02-10实施前言 I I 12术语与定义 13诊断 24辨证分型 45治疗 46调摄与预防 附录A(资料性附录) 附录B(资料性附录) 附录C(资料性附录) 附录D(资料性附录) 放弃责任声明 20参考文献 DB44/T1423—2014本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由广东省中医标准化技术委员会提出并归口。本标准起草单位：广东省中医院、新疆维吾尔自治区中医医院、上海中医药大学附属龙华医院、首都医科大学附属北京中医医院、南方医科大学附属南方医院、香港大学深圳医院、广州市第一人民医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、杭州市第三人民医本标准主要起草人：卢传坚、禤国维、谢秀丽、范瑞强、李慧、刘红霞、李咏梅、张广中、曾抗、刘晓明、曾仁山、谢淑霞、章星琪、许德清、单筠筠。银屑病，中医学称为白疟、松皮癣、干癣、蛇虱等，是一种发病率高并易复发的常见慢性炎症性皮肤病，其发病机理尚未明确，但现代研究已证实，银屑病是与遗传相关，由多因素诱发的免疫介导的慢性炎症性疾病，应用免疫抑制剂、免疫靶向的生物制剂，可在一定程度上有效控制银屑病的发生与持续。但迄今的治疗手段，其长期疗效仍不尽人意。中医辨证论治，临床能取得较好的疗效和较长的缓解期，中西医结合治疗本病有较大的优势及广阔的前景。本标准是在文献研究的基础上，结合国内外银屑病治疗指南，将中医药、西医治疗银屑病的两种方法进行有机的结合，从病证结合、中西医结合的角度规范该病的诊断、辨证及治疗，特别是提示中西医结合治疗的时机及方法，为临床、科研并将不断地根据临床研究进展加以修订完善，以适应临床需要，为患者提供最佳的诊疗服务，提高患者的生活质量。与以往标准相比较，本标准主要具有以下特点：①从病证结合、中西医结合角度，将西医的辨病与中医的辨证相结合。在明确西医疾病诊断标准的基础上规范中医辨证、治疗，有利于更好地把握疾病的本质及发展变化，聚焦性强，容易达成共识，有利于其辨证规范的确立和标准的制修订工作，并保证其临床操作性和适用性；②治疗上体现中西医优势互补，明确纯中医及中西医结合的治疗时机，通过中西医结合的系统诊断及治疗，提高疗效，减少复发及副作用，延缓向全身发展的进程，提高患者生活质量；③通过文献研究及数据挖掘手段，分析寻常型银屑病以血分论治的基本辨证思路，达到治本的目的；④西医治疗紧跟国内外前沿，大量参考国内外银屑病诊疗指南，包括美国、欧洲、德国、中国银屑病诊疗指南，纳入最新的治疗方案，体现银屑病治疗新策略；⑤以文献研究为基础，结合专家意见调研，运用了现代数据挖掘手段及系统评价(systematicreview)Meta分析对大量文献资料进行循证分析，为本标准内容提供循证依据。需要指出的是，本标准属于推荐性标准，旨在帮助临床医师针对特定的临床情况进行恰当的医疗决策，随着医疗技术的发展，医学研究的深入，新的证据将不断出现，标准也将不断地得到修订。由于在编制中所采用的证据本身具有局限性，同时不同患者的病情与自身状况存在差异，本标准只能作为临床医生的诊疗参考，实际应用时应强调灵活运用，不能机械照搬，根据临床实际情况、医生自身1DB44/T1423—2014寻常型银屑病中西医结合诊疗指南本标准规定了寻常型银屑病的疾病诊断、中医辨证分型、中医/中西医结合治则治法、调摄与预防。本病相当于中医的“白疟”。本标准适用于寻常型银屑病中医、中西医结合的诊断、治疗；不适用于关节型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病的诊断及治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本标准。一种发病率高并易复发的常见慢性炎症性皮肤病，患者多为青壮年、无明显性别差异，可有家族史，发病与种族、地理位置、环境、气候等因素有关，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。皮疹为覆有银白色银屑的红色丘疹或斑块，以蜡滴现象、薄膜现象及点状出血为主要特征。银屑病典型临床表现之一，刮除皮疹上覆鳞屑时，鳞屑黏附较为牢固，就像刮蜡一样。银屑病典型临床表现之一，表现为刮除鳞屑后，可见红色发亮的半透明薄膜。点状出血现象pinpointbleeding又称Auspitz征，银屑病典型临床表现之一，表现为轻刮薄膜即可出现散在的小出血点，呈露珠状。指银屑病进行期，正常皮肤在受到针刺、搔抓、手术、创伤等损伤后，可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同形反应。皮损为广泛或散在分布的红色鳞屑性丘疹，是银屑病常见的最早皮损表现。斑块状银屑病plaquepsoriasis2皮损多局限于屈侧的皱褶部位(腋下、乳房下、腹股沟、外阴和肛周等),发病部位潮湿，皮损3诊断因病变部位不同，临床表现不一。头皮病变可见头发呈束状；指(趾)甲病变见甲表面呈顶针状3.2疾病分类a)进行期：急性发作阶段，旧皮损无消退，有新发皮损，皮损浸润炎症明显，此时可有同形反受累面积(BodySurfaceArea,BSA)>10%(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(Psoriasis考虑皮损范围、部位、瘙痒程度(VAS评分)(见附录C)、对生活质量的影响等诸多因素。3DB44/T1423—2014表皮有轻微的棘层增生，不伴有角化不全，角质形成细胞肿胀。真皮浅层可见血管周围淋巴细胞和组织细胞浸润，乳头水肿和毛细血管扩张。3.6.2活动性皮损成熟的点滴状皮损或正在扩展皮损的边缘称为“活动性皮损”。活动性皮损的组织病理检查是诊断银屑病的依据。表皮角质层内可见扁平的细胞核(角化不全),中性粒细胞聚集于角化不全的角质层内称为“Munro微脓肿”,其上颗粒层消失，棘层肥厚，局部淋巴细胞、中性粒细胞聚集和海绵水肿。真皮毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。3.6.3稳定性皮损表皮过度增生，表皮突延长，具有棒状外观，角质层角化不全伴颗粒层消失。真皮内毛细血管延伸和扭曲，向上扩展到延长了的呈棒状的真皮乳头内，乳头上仅有一层很薄的表皮细胞。3.7.1典型表现为丘疹、红斑或斑块，上覆多层银白色鳞屑。刮除鳞屑，可观察蜡滴现象，接着可见一层完整的薄膜，刮除薄膜可见湿润的表面伴有针尖样点状出血(Auspitz征)。3.7.2可有家族史。起病缓慢，易于复发。常有明显季节性，一般冬重夏轻。3.7.3若皮疹不典型难以确诊者，应做病理学检查。3.8.1与银屑病各分型的鉴别诊断a)关节病型银屑病：除寻常型银屑病典型皮损外，可合并关节病变，且关节痛与皮疹有相关性，全身各关节均可受累，表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形。b)红皮病型银屑病：需与血热型寻常型银屑病相鉴别，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤，皮损累及整个体表面积的90%以上，可伴有全身症状如发热、表浅淋巴结肿大等。c)脓疱型银屑病：脓疱型银屑病的皮损为成批发生在红斑基础上的小脓疱，范围或较局限，或泛发全身，密集分布，可反复发作，经久不愈。a)脂溢性皮炎：与头皮部位的寻常型银屑病相鉴别，脂溢性皮炎常发生于皮脂腺丰富的部位，如头皮、颜面“T”型区、胸背部等处。皮损初起为毛囊性丘疹，渐为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。b)慢性湿疹：需与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往伴随剧烈瘙痒，皮损呈浸润肥厚、苔藓样变，总有或曾有流滋糜烂。c)神经性皮炎：与局部慢性斑块状银屑病相鉴别，神经精神因素为主要诱因，好发于颈项、肘膝关节伸侧、腰骶部。皮损以色素沉着、苔藓样变和皮革样斑块为特征，表面可覆有少量糠秕状鳞屑，不同于寻常型银屑病的多层鳞屑表现。d)玫瑰糠疹：与点滴状银屑病相鉴别，玫瑰糠疹初起皮损为孤立的玫瑰色淡红斑，边界清楚，上覆细小鳞屑，称为前驱斑或母斑，常发生于躯干和四肢近端。1～2周内皮损增多，状同母斑，长轴与皮纹平行，常伴有不同程度的瘙痒，但本病有自限性，一般愈后不复发。点滴状银屑病的鳞屑更厚，皮损较小，不会有皮损长轴与皮纹一致的分布特点。4DB44/T1423—2014e)毛发红糠疹：与点滴状银屑病相鉴别，本病无银屑病家族史，具有特征性的黄红色掌跖角化、似肉豆蔻碎粒样外观的角化性毛囊丘疹、躯干部特征性的正常皮肤岛屿，病理检查有助于进一步鉴别诊断。f)头癣：与头皮银屑病鉴别，头癣皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，儿4辨证分型多处于进行期，新皮损不断出现，皮损颜色鲜红，多呈点滴状，上覆银白色鳞屑，鳞屑多且易脱落，伴瘙痒，口干，心烦易怒，大便秘结，小便黄赤。舌红苔薄黄，脉数或弦或滑。病程长，多处于静止期，皮损色暗红或紫暗，皮损多呈斑块状并肥厚，或呈苔藓样变，浸润明显，鳞屑较厚，可伴瘙痒。舌紫暗或暗红，见瘀斑瘀点，苔薄白，脉涩或细缓。病程长，多处于静止期或退行期，皮损颜色淡红，鳞屑少，皮损干燥，伴瘙痒，咽干，口干，大便秘结。舌淡红苔薄白或苔少，脉沉或细缓。本病以血论治，以血热证、血瘀证、血燥证为基本证型，临床中可见两个或三个证型同时出现，如血热血燥证、血瘀血燥证、血热血瘀证等，少数还可合并其他兼挟证，如兼见热毒、湿热、风邪、肝郁、脾虚等，临证可在中医理论指导下根据症状灵活辨证。5.1治则治法5.1.1治疗原则治疗的目的在于缓解症状，控制病情，减少复发及副作用，延缓向全身发展的进程，提高患者生活质量。治疗上强调防治并重，体现中西医优势互补，明确纯中医及中西医联合治疗原则与时机，尽量避免使用副作用大的治疗方法。治疗遵循以下原则：①正规：强调使用目前公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应确保患者的安全，避免为追求近期疗效而发生严重不良反应，不应使患者在无医生指导的情况下，长期采用对健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑患者的病情、耐受性、需求、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择和制定治疗方案，特别是中医辨证论治，应根据患者症状具体表现辨证用药，同时针对患者的病情有针对性地进行健康教育。④中西医结合：已有循证证据表明中医药及中西医结合治疗本病确实有效，因此治疗上应从安全、经济、减少副作用的角度出发，强调中西医结合综合治疗。中医治疗原则是内外兼冶。本病主血分致病，内治法应从血论治，根据证候的不同分别采用清热凉血法、活血化瘀法及养血滋阴润燥法等。外治可根据皮损表现及中医辨证分型，选用方药及剂型。DB44/T1423—20145现有系统评价表明(见附录D),中药内服或中药局部外用(包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法)联合西药局部外用或系统治疗寻常型银屑病，疗效优于单纯西药局部外用或系统治疗或单纯光疗。因此，我们提倡在适当的时机合理使用中西医结合治疗，并长期坚持，可取得更佳的疗效。5.1.2中医/中西医结合治疗策略现有系统评价提示，把握好中医治疗、西医治疗的时机及各自的特色优势环节，中西医结合治疗寻常型银屑病具有更好的前景，可有效提高整体疗效，宜根据皮损的不同表现、严重程度采取不同的中医/中西医结合治疗方案：a)点滴状银屑病：根据皮损的面积，局限、小范围的皮损建议可选用中药外用治疗，疗效不明显可选西药局部外用治疗；全身泛发，大范围的皮损建议首选辨证论治指导下内服中药，疗效不明显或是根据患者意愿，联合外用药治疗，可选用中药外治，疗效不明显时再考虑使用西药局部治疗。维生素可作为急性点滴状银屑病的辅助治疗，可应用维生素C1～3g/d静脉滴注。同时建议非进行期点滴状银屑病可联用光疗。急性点滴状寻常型银屑病患者常伴有上呼吸道感染，可选用抗生素治疗。严重的急性点滴状银屑病或上述治疗方案无效的患者可考虑短期应用甲氨蝶呤、环孢素、麦考酚酯等免疫抑制剂。b)轻度斑块状银屑病：可选用局部治疗，疗效不佳或耐受时可选择中医辨证论治指导下内服中药。局部治疗首选中药外治，疗效不明显时再考虑使用西药局部治疗。同时建议联用光疗。c)中重度斑块状银屑病：建议采用中药内服、局部药物、紫外线、光化学疗法、西药系统治疗(甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、免疫抑制剂及抗代谢药、生物制剂),当单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。同时治疗过程应关注患者生存质量的改善，将与患者沟通及病情评估作为治疗重要环节。同时应高度关注患者血象、肝肾功能、免疫状况等指标。d)反向性银屑病：治疗以局部药物为主，首选局部药物治疗(中药外用、西药外用),必要时可应用光疗，因皮损发生部位特殊，易对外用药物治疗产生刺激反应，尽量选择刺激性小的外用药物，避免使用糖皮质激素；一般不采用西医系统治疗，必要时可选择辨证论治指导下内服中6轻度BSA≤10并且PASI≤10同时DLQI≤10外用药物治疗中医辨证论治指导下内服中药西药外用糖皮质激素全程配合心理疏导UVB光疗中重度BSA>10%,或PASI>10,并且DLQI>10西药系统治疗抗生素维生素甲氨蝶呤环孢素虑选用其他免疫抑制剂如麦考酚脂可首先考虑中药(药膏、药浴、熏蒸)外用、润肤剂外用药物治疗糖皮质激素维生素D衍生物BSA≤10并且PASI≤10同时DLQI≤10中医辨证论治下内服中药西药外用维A酸类药物角质促成剂角质松解剂全程配合心理疏导全程配合心理疏导UVB光疗地蒽酚钙调神经磷酸酶抑制剂糖皮质激素中重度BSA>10%,或PASI>10,并且中医辨证论治指导下内服中药外用药物治疗中药(药膏、药浴、熏蒸)外用、润肤剂西药外用维生素D衍生物维A酸类药物角质促成剂角质松解剂地蒽酚钙调神经磷酸酶抑制剂心理疏导西药系统治疗中药药膏外用、润肤剂甲氨蝶呤环孢素维A酸类不作为首选用药，以上药其他免疫抑制剂如硫唑物疗效不佳时考虑选用嘌呤、麦考酚脂和抗代谢药物，如羟基脲条件时选用生物制剂反向性银屑病西药外用NB-UVB光疗下内服中药维生素D衍生物钙调神经磷酸酶抑制剂注：此图中斑块状银屑病的严重程度分级参考自DefinitionoftreatmentgoalsformoderatetosevereDB44/T1423—201475.2.1基本证型的辨证论治治法：清热凉血推荐方剂：犀角地黄汤加减。常用药建议：生地黄，紫草，牡丹皮，白鲜皮，赤芍，土茯苓，槐花，金银花，丹参，甘草等。加减：皮损糜烂渗出，鳞屑黏腻，舌苔厚腻，为挟湿，加黄柏、苦参、萆薛等；便秘者，加火麻仁、薏苡仁、桃仁；心烦易怒明显，加合欢皮；瘙痒明显，加乌梢蛇、蛇床子等。治法：活血化瘀推荐方剂：桃红四物汤加减。常用药建议：红花，丹参，当归，莪术，桃仁，赤芍，三棱，生地黄，鸡血藤，白鲜皮等。加减：气滞明显，加香附、枳壳、川芎。治法：养血滋阴润燥推荐方剂：当归饮子加减。常用药建议：当归，生地黄，丹参，白鲜皮，鸡血藤，土茯苓，麦冬，玄参，何首乌，甘草等。加减：皮损干燥明显，加黄精；瘙痒明显，加乌梢蛇、蛇床子、乌梅等。复方中成药辨证使用本标准推荐的中成药是国家食品药品监督管理总局公布的可以用于治疗寻常型银屑病的复方类中成药，需要根据辨证使用，由于大部分中成药不是单一功效，我们根据各中成药的主要成份，结合其适应证，推荐使用。a)血热证：复方青黛丸、银屑灵、克银丸、银屑灵颗粒、消银片、银屑片、郁金银屑片；b)血瘀证：银屑片、郁金银屑片、银屑灵颗粒；c)血燥证：紫丹银屑颗粒、消银片。雷公藤、昆明山海棠(均系卫矛科雷公藤属植物)具抗炎镇痛、免疫调节、改善血流、抗菌和杀虫作用。适用于寻常型银屑病，皮疹表现为斑块或地图状浸润性红斑，或弥漫性红斑，脱屑，或关节红肿、胀痛者。雷公藤、昆明山海棠均有一定的药物不良反应，包括胃肠道反应、白细胞或全血细胞减少症、月经不调、闭经和精子减少等，有生育要求男女禁用。罕见的严重不良反应可见急性肾功能衰竭、肝功能损害，甚至可致死，临床应慎重使用。中药单体(提取物)药a)雷公藤多苷片功能及适应症与雷公藤相同。一般给予30～60mg/d,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制(如8DB44/T1423—2014男性不良、女性闭经)、骨髓抑制(如白细胞或全血细胞减少症)及胃肠道反应(如纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻),并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。有生育要求男女禁用。用药期间应定期监测血常规及肝功能。b)白芍总苷胶囊(中药白芍中提取的有效单体)具有免疫调节、抗炎镇痛、养阴保肝作用。用于寻常型银屑病的辅助治疗，可缓解关节肿胀疼痛、皮损的干燥脱屑，应用维A酸或甲氨蝶呤时，配合服用可缓解口唇干燥、脱皮，减少肝损。用法为每次600mg,每日2～3次，持续3个月以上。有胃肠疾病、大便溏薄者，或服药后有腹泻，应减半服用。c)甘草甜素、甘草酸(中药甘草中提取的有效单体)具有免疫调节、抗炎、抗过敏和保肝作用。可用于寻常型银屑病的辅助治疗，有激素样作用，应用维A酸或甲氨蝶呤等免疫抑制剂时，配合服用可减少肝损。不良反应有糖皮质激素样反应，可引起部分患者血压、血糖升高、或水钠潴留，胃肠溃疡或皮肤感染者慎用。d)补骨脂素(中药补骨脂、白芷中提取的有效单体；或化学合成)具有光敏作用，配合光疗使色素增加，抑制细胞过度增生作用。可用于斑块状、地图状寻常型银屑病的辅助治疗，配合光疗，有促进皮损消退的作用。使用时应注意：有严重光敏者慎用，服药期间应戴UV(紫外线)防护镜，防止眼损伤。长期配合PUVA(光化学疗法)可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌，有增加白内障的患病危险性。可选用中药药膏、中药溶液，中药药浴，中药熏蒸等。中药药膏，适用于有鳞屑、皲裂、苔藓样变的皮损。进行期可用安抚保护剂，如青黛散麻油调搽或用黄连膏；静止期及退行期，以消炎及抑制细胞增殖为原则。中药溶液，指将单味药或复方加水，煎煮至一定浓度，滤过药渣所得的药汁。可用于外洗或浸泡局部患处，适用于局部，部位在肢端的皮损；也可加适量水作全身浸浴，适用于大面积、全身泛发皮损。本剂型适用于本病各分期、各辨证分型的皮损，可根据证型不同酌情选用清热凉血药、活血药、祛风润燥止痒药。中药熏蒸是指以加热中药药液产生的蒸汽熏蒸患者局部及全身。适用于处于静止期、退行期，血瘀证、血燥证的皮损。中药外用处方可根据证型不同酌情选用清热凉血药：黄芩、蒲公英、紫花地丁、黄连、黄柏、黄芩、苦参、紫草、徐长卿、白鲜皮、地肤子、侧柏叶、生地黄等：活血药：丹参、赤芍等，祛风止痒药：蛇床子等。建议参照本规范推荐的药物组成，根据中药的主要功效，结合临床实践情况，酌情选择合适的外用药物及剂型。为了减少刺激，避免加重病情，急性进行期尽量减少外用药物，确需使用时应选用平和的药物。5.4西药局部治疗5.4.1西药局部治疗原则大部分轻度到中度的寻常型银屑病患者可以单纯采用局部用药进行治疗，局部用药也可以用于正在接受光疗或全身性药物治疗的银屑病患者，或作为皮损面积分布广的顽固皮损的辅助治疗。对于面积分布广或局限性的顽固皮疹，不推荐使用局部用药作为单一疗法。急性进行期皮损以安抚为主，避免使用刺激性大、浓度高的外用药物，否则可能使皮损面积扩大或转为脓疱型、红皮病型，宜用温和的保护剂和润肤剂；静止期和退行期可采用较强的药物，但应从温和无刺激药物开始，从低浓度开始，9一般每天2次。避免长期大面积使用糖皮质激素类药膏，以免发生不良反应。5.4.2西药局部治疗联合用药指导对于使用单一外用药物副作用明显或效果欠佳的患者，可选择两种或多种药物交替或联合治疗以提高疗效、降低副作用。常见的联合治疗包括糖皮质激素+维生素D3衍生物，糖皮质激素+维A酸类药物，糖皮质激素+水杨酸。其中，维A酸类药物、中效与强效的糖皮质激素、维生素D3衍生物可作为局部治疗的一线药物。具体应用方案，应根据患者的个体情况，由主诊医师审慎确定。同时，可选用润肤剂、保湿剂等，通过屏障功能的修复，促进外用药物的吸收，提高疗效，减少副作用。5.4.3西药局部治疗药物润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等，是银屑病标准辅助药物，普遍认为具有安全性。角质促成剂：适用于斑块状银屑病的皮损。常用药物有2%～5%煤焦油或糠馏油、5%～10%黑豆馏油、3%水杨酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%蒽林、5%鱼石脂。可出现局部刺激、过敏、光毒性反应，也可继发毛囊炎。角质松解剂：适用于寻常型斑块状银屑病的肥厚性皮损。常用药物有5%～10%水杨酸、10%硫磺、20%尿素、5%～10%乳酸、0.1%维A酸等。大面积(>20%体表面积)应用水杨酸可致中毒。地蒽酚：适用于慢性斑块状银屑病。从低浓度开始(0.05%、0.1%),与凡士林或锌糊剂混合使用，每日1次，根据个体耐受性，决定剂量，可每周递增。对正常皮肤有刺激性，仅用于银屑病皮损，面部或腹股沟区亦不能使用。维A酸类：适用于治疗轻度、中度斑块状寻常型银屑病。每天一次，可用于头皮、指甲，与局部糖皮质激素联用疗效更佳，晚上用他扎罗汀，早上用糖皮质激素的联合治疗可提高疗效并减少皮肤刺激症状，无严重药物不良反应。常用药物有0.025%～0.1%全反式维A酸、0.05%13-顺维A酸、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀。他扎罗汀有致畸作用，妊娠妇女应避免使用，育龄妇女在治疗前、后及治疗期间一段时间内，必须有效地避孕；不能用于面部、眼周、外阴及皮肤皱褶部位；避免接触正常皮肤以防止产生刺激症状，且应用部位要避光。凝胶每次使用不能超过体表面积的20%,而乳膏不超过35%。维生素D3衍生物：适用于治疗慢性轻度、中度银屑病。在治疗开始阶段，与糖皮质激素联合使用，则可提高疗效和耐受性。常用药物有卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇以及复方制剂钙泊三醇倍他米松乳膏。卡泊三醇每日1～2次，他卡西醇皮肤刺激小，推荐用于敏感部位皮肤(如面部)。不良反应有皮肤刺激症状(潮红、瘙痒、灼热感);避免同时使用升高血钙的药物(如噻嗪类利尿剂);与局部水杨酸制剂同时使用或暴露于UV射线中均会使维生素D3类似物失活。糖皮质激素：一般使用中效与强效糖皮质激素，难治的部位用强效糖皮质激素。起始剂量为1～2次/天，起效后可逐渐减量，起效时间为1～2周，强效糖皮质激素连续使用不应超过2周。常用药物有低效：0.5%～2.5%醋酸氢化可的松、0.25%～1%甲泼尼龙；中效：0.1%丁酸氢化可的松、0.1%地塞米松、0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%糠酸莫米松；强效：0.5%肤氢松、0.1%戊酸倍他米松、0.1%哈西奈德；超强效：0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤美他松、0.05%醋酸双氟钙调神经磷酸酶抑制剂：适用于面部、皱褶摩擦部位和肛门生殖器等部位的寻常型银屑病。常用药物有吡美莫司和他克莫司，外用制剂为0.03%(用于2岁以上的儿童)和0.1%软膏(用于成人),可作为特殊部位银屑病局部用药治疗的合理补充。用药部位可出现短暂的皮肤刺激症状，治疗开始一周内可耐受。禁用于急性皮肤病毒感染部位，不推荐使用封包治疗；治疗期间应尽量减少暴露在日光下，并避免使用紫外线灯、UVB或PUVA治疗。妊娠期不宜使用，哺乳期不推荐使用，3岁以下儿童慎细胞毒性药物：适用于寻常型银屑病的静止期。软膏浓度通常为0.03%,用药1周左右开始见效，4周内可达显著疗效。常用药物有0.1%博来霉素软膏、10%～15%喜酸碱酊剂或软膏。0其他：吡硫翁锌气雾剂适用于各期寻常型银屑病，每日在皮损区使用2-3次，一次喷洒1-3秒钟，用量相当于1ml气雾剂溶液，在症状消失后继续治疗1周左右。辣椒素适用于各期寻常型银屑5.5.1甲氨蝶呤(MTX):是有效的银屑病治疗药物，可根据疾病的严重性、耐受和患者的依从性应用甲氨蝶呤。通常每周用药1次或分3次口服、肌注或静滴。起始剂量为5～10mg/周，老年人可适当减少为2.5～5mg/周，最大剂量30mg/周，总量不能大于1g,起效时间为4～8周，甲氨蝶呤与叶酸联合应用可降低副作用而不影响疗效，建议每周一次应用甲氨蝶呤24小时后服用叶酸5mg。口服推荐2.5～7.5mg,每12小时1次，36小时内连用3次，以后每周以同样方法给药，同时每日小剂量口服叶酸2.5mg～5mg/d。本药主要用于严重影响功能的寻常型银屑病，如手掌和足跖、泛发的斑块状银屑病。与UVB或PUVA联合应用可增加甲氨蝶呤的疗效。合并严重或活动期感染性疾病(如结核),严重肝、肾疾病，妊娠或哺乳期妇女，酗酒，严重贫血、血细胞减少和血小板减少，免疫功能缺陷，急性消化道溃疡，肺功能受损或肺纤维化者禁用。育龄期男女用药期间及停药12周内禁忌生育。主要不良反应有恶心、乏力、可逆性脱发、肝性表现，如骨髓抑制、口腔粘膜溃疡、皮肤坏死松解症，应立即停药并静脉给予或肌注叶酸20mg。开始用药前应监测全血细胞计数、尿常规、电解质、肝炎病毒、肝功能、白、胸部X片，必要时可作III型前胶原氨基端肽(PIIINP)检测。其中全血细胞计数及分类、肝功能、肾功能(血清肌酐和尿素氮),在开始用药前、用药后第1个月、第2～3个月这三个时间段各监测一次，四个月以后每2～3个月监测一次。疗法治疗失败的银屑病患者。其特点是起效快，一般短期应用2～4个月，最长可维持应用1～2年。短期诱导治疗，初始剂量一般为3mg/(kg·d),分两次口服，4～6周，剂量<5mg/(kg·d)是相对安全的，如6周内对5mg/(kg·d)的环孢素无反应，则应停药。每两周以0.5～1.0mg/(kg·d)的剂量递减至最小维持剂量，通常为0.5～3.0mg/(kg·d),维持治疗疗程一般1年，最长不超过2年。停药后会在短期内复发，应选择维持剂量和用其它药物替代治疗。必要时，环孢素与维A酸类药物联疫苗的同时使用。不良反应有肾毒性、高血压、牙龈增生、疲乏、肿瘤脂升高、多毛症。严重的银屑病在停止环孢素治疗后2个月可能复发。维持剂量因人而异，起效时间一般为4～8周。病情控制后逐渐减量直至停药。为提高临床疗效提倡联合治疗和长期维持治疗。可与糖皮质激素、卡泊三醇等外用制剂及光疗胰腺炎病史者、高脂血症患者均禁用。妊娠、哺乳期妇女以及两年内有生育的男性患者均禁用，男性患者须停药三个月以上才能生育。儿童长期大剂量口服维A酸，可出现骨骺提前闭锁，骨生长延迟，骨质疏松等，影响生长和发育，对7岁以下儿童尽量避免使用，长期用药应每6～12月定期进行X线检查。主要不良反应有维生素A过多症。与苯妥英钠、四环素类抗生素、甲氨蝶呤不能同时使用。用药期间应监测全血细胞计数、肝功能、血脂、骨骼X线检查。5.5.5糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病型或泛发性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生根据实际情况认为必要时才可应用。一般不推荐用于寻常型银屑病。5.5.6硫唑嘌呤：可推荐用于斑块型银屑病的治疗，但停药后易复发，一般不做首选。起始剂量0.5~3mg/(kg·d),推荐治疗前检查巯基嘌呤甲基转移酶水平，具体剂量根据巯基嘌呤甲基转移酶水平决定，通常6～8周起效。或是起始剂量0.5mg/(kg·d),在无血细胞减少的情况下，6～8周后每周增加0.5mg/(kg·d),通常剂量为75～150mg/d。硫唑嘌呤过敏及存在活动性感染的患者、妊娠或有生育计划者、哺乳期妇女禁用。相对禁忌症有：正在服用别嘌呤醇、之前曾应用环磷酰胺或苯丁酸氮芥治疗者。主要不良反应有骨髓抑制、胃肠道症状、皮肤鳞状细胞癌、淋巴细胞增生、增加感染风险、超敏反应综合征、胰腺炎、肝炎。用药期间须监测血常规、尿常规、结核菌素试验、尿妊娠试验、生化检查、肝炎病毒学及肝功能。与别嘌呤醇、卡托普利、复方新诺明、利福平、氯氮平、潘库溴铵、华法林等药物有相互作用，用药期间须加以注意。5.5.7羟基脲：为抗代谢药物，在银屑病的治疗中应用较少，可应用于外用疗法或UVB治疗无效，不能耐受其它系统疗法的合并高脂血症、轻度肾功能不全和心肺疾病的患者。起始剂量0.5g/d,分2次口服，与食物同服，逐渐加量，最大可增加至3g/d。也可每周3～4.5g。绝对禁忌症有：妊娠、哺乳期、对本药过敏、明显骨髓抑制；相对禁忌症有：恶病质、感染、不稳定/爆发性银屑病、肝/肾/心肺疾病。主要不良反应有骨髓抑制，消化道症状(恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘),皮肤症状(皮疹、溃疡、皮肌炎样皮肤改变、脱发、日光暴露部位的色素沉着),神经症状(头痛、眩晕、定向力障碍、幻觉、惊厥),一过性肾小管功能损伤(血尿酸、尿素氮、肌酐增高，发热、寒战、乏力、水肿)。长期应用可能发生肿瘤、肝酶升高、肺纤维化、排尿困难。治疗前需检查血常规、尿常规、尿妊娠试验、肝肾功能、电解质，用药初期需密切监测全血细胞计数，定期检查肾功能和肝功能，治疗开始后每周检查一次血常规，直至稳定剂量。一年两次淋巴结检查及皮肤鳞状细胞癌检查。如出现以下情况，应中止治疗：血红蛋白降低3g/dl或以上，白细胞计数低于4000/mm³,血小板计数低于100000/mm³,治疗8周后无改善或出现感染。5.5.8麦考酚酯：为新型免疫抑制剂，适用于中度以上的斑块状银屑病，一般用于老年人。1～1.5g,每日2次，或0.5g,每日4次，根据临床反应可每月增加或减少0.25g/d,最大剂量4g/d,可连续使用12周。维持剂量0.5g,每日2次。肝肾功能明显异常、妊娠或哺乳期、严重感染性疾病、未治疗的恶性肿瘤、贫血、白细胞减少和血小板减少、对本药物过敏者禁用。主要不良反应包括胃肠道不良反应(腹泻、恶心、呕吐),血液系统不良反应(白细胞减少、贫血),病毒感染，细菌及真菌感染，淋巴增生性疾病，发热，肌痛，头痛，失眠，外周性水肿，高血压。用药前监测全血细胞计数、尿常规、妊娠试验，用药期间定期监测全血细胞计数、肝肾功能。吗替麦考酚酯可与抗酸剂、考来烯胺相互作用，应避免同时使用。5.5.9生物制剂：该类药物尚不能取代传统的银屑病治疗药物，一般不推荐首选治疗。虽有较好疗效，可延长缓解期，但选用本药治疗必须满足以下条件：重度银屑病，即PASI评分≥10分或BSA≥10%,并明显影响患者的生活质量(DLQI≥10)。特殊情况下，严重影响身心健康的特殊部位(如外生殖器及肢端暴露部位)未达到上述标准时也可使用。除此之外至少要满足下列条件之一：a)病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，无法使用标准治疗；b)不能耐受标准系统性治疗；c)标准系统性治疗效果欠佳；d)必须反复住院才能控制病情；e)因患有合并症而妨碍标准系统性治疗药物的使用；f)病情危及生命。用量用法：常用药物有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗和乌司奴单抗。依那西普50mg或25mg每周2次，皮下注射。英夫利西单抗，静脉给药，5mg/kg,分别1、2、6周给药，此后每8周给药一次，一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周达到最佳疗效。阿达木单抗，起始剂量80mg,皮下注射，第2周40mg,以后每2周40mg,治疗后2周即显效，一般于12至16周达到最佳疗效。乌司奴单抗，建议45mg (体重≤100kg)或90mg(体重>100kg),第0和4周，皮下注射，此后每12周重复用药一次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药一次。在由传统的系统性治疗转换为依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗时，应尽可能停止标准系统性治疗4周。当生物制剂之间转换时，需间隔的时间为前一药物的4倍半衰期。用药监测：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，用药治疗期间应定期询问病史和体检，必要时查血常规、有肝炎病史者还应监测肝炎病毒复制情况；注意监测恶性肿瘤的发生。依那西普开始治疗前，必须对结核病风险高的患者进行活动性或潜伏性结核感染的评估，评估内容包括结核病患者的个人信息及详细医疗史、以往与结核病人的接触史、以往和/或目前的免疫抑制治疗方法，对患者进行筛选试验，如结核菌素试验(PPD、T-SPOT)及胸部X线检查。乌司奴单抗用药期间应监测注射部位反应、药物过敏反应、妊娠、恶性肿瘤(主要监测上皮组织及非上皮组织恶性肿瘤)、机会性感染、活动性结核的发生以及血常规、肝肾功能。禁忌症：有严重的活动性感染，多发性硬化或脱髓鞘疾病，充血性心力衰竭及近5年内发生的控制不佳的恶性肿瘤的患者禁用依那西普；有严重的活动性感染，多发性硬化或脱髓鞘疾病，充血性心力衰竭的患者及妊娠禁用英夫利西单抗、阿达木单抗；有严重肾脏、肝脏、血液、胃肠道、内分泌、肺、心脏、神经系统、脑或精神疾病，以及恶性肿瘤、活动性结核及对该药物成份过敏的患者禁用乌司奴单抗。5.6物理治疗5.6.1光疗对于中、重度银屑病，光疗是一种安全有效的治疗方法，治疗2周内可产生临床效应，推荐用于中、重度银屑病(包括点滴型),特别是皮损广泛者。但必须仔细衡量各种射线的副作用，过度暴露产生的UV红斑是常见的副作用，重复或长期应用也可能导致皮肤过早老化、色素沉着和致癌，而PUVA(光化学疗法)治疗后患皮肤癌的风险大于UVB(中波紫外线)治疗。因长期治疗累积UV(紫外线)剂量增大可导致不良反应，因此光疗不适合用于长期治疗。与局部维生素D3类似物联用可提高反应率。治疗前，医生必须对患者皮肤进行全面的检查，特别注意有无黑素细胞痣(尤其是发育不良的黑素细胞痣)和皮肤肿瘤。必须告知患者治疗的副作用和潜在的远期风险—特别是可能增加患皮肤癌的风险，治疗前需签署书面同意书。在开始口服PUVA治疗药物前需进行眼科检查。治疗期间要做好充分的防晒，如长期暴光部位(面部、颈部、背部和手)或生殖器部位无皮损，应进行保护，需用UV墨镜保护眼睛；增加剂量时必须规律观察UV红斑。每一个疗程结束后，UV治疗的累积剂量和治疗次数应详细记录并告知患者。高UV累积剂量患者应进行终身定期的皮肤癌相关检查。用量用法：窄谱UVB(NB-UVB)、宽谱UVB(BB-UVB)的起始剂量可根据Fitzpatrick皮肤分型给药 (起始剂量为130～400mJ/cm²)或按最小红斑量(MED)的50%～70%给药，增加照射剂量的方法有两种，一种是每次增加剂量的10%～20%,或增加固定剂量，如0.05mJ/cm²或0.10mJ/cm²,每周照射3～4次。PUVA根据患者的皮损类型和最小光毒量(MPD)给予UVA剂量，可根据UV红斑的程度增加剂量，每周照射3次，补骨脂素剂量0.6mg/kg,照射前2小时口服，或照射前0.5小时外用或沐浴补骨脂素(补骨脂素的剂量和服用时间因品种不同而有差异，应严格遵照药物说明)。308nmw准分子激光和准分子光适于局限性慢性斑块状银屑病(如头皮部位),起始剂量为1～3倍MED,每周照射1次。禁忌症及不良反应：有光敏性皮肤病、皮肤肿瘤和正在使用免疫抑制的患者不能接受光疗，红斑狼疮、皮肌炎、妊娠、恶性黑素瘤及易发生皮肤肿瘤的各种皮肤病患者禁用PUVA。不良反应有红斑、灼热、水疱及恶性肿瘤的发生，PUVA治疗可产生恶心。某些药物可导致光毒性和光变应性。用药期间、生物制剂)、和(或)外用药(中药外用药、皮质类固醇、维生素D3衍生物、煤焦油、地蒽酚、维A酸)联合治疗以增加疗效或缩短疗程，煤焦油或地蒽酚与UVB联合应用是一种安全、有效的方法。UVA可与系统用药(如维A酸)和(或)外用药(如维生素D3衍生物、维A酸)联合治疗以增加疗效或缩短疗程。5.6.2其他物理疗法温泉浴，又称洗温泉、矿泉浴，是指用含有矿物质的温泉水来浸浴。通常温度是36℃~38℃,每次治疗10～20分钟。可作为本病的一种辅助治疗，用于静止期及退行期。海水浴，指在天然海水中浸泡、冲洗或游泳的一种健身防病方法。因海水中含有大量的氯化钠、氯化镁、溴化钾、硫化镁等无机盐和微量元素，有益于皮肤病的防治；且起伏海水的浮力和静水压力，可以起到按摩、消肿、止痛的功效，同时还能促进血液循环。可作为银屑病的一种辅助疗法。海水浴的时间一般在每年7～9月份，每次20～60分钟，以不感觉疲劳为宜。浴后要用淡水冲洗身体。寻常型银屑病发生、发展与患者个性、情感(紧张、烦恼、忧虑、抑郁)等心理因素及气候、社会环境、生活方式等密切关系，是本病发病和加重的重要诱因，因此，心理治疗对本病具有积极的作心理治疗是运用医学心理的原理和方法，通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，增强患者的信心，消除紧张，达到促进患者的代偿、调节功能的恢复，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采取个体治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。个体治疗：重点分析患者患病的心理诱因或加重的原因，并以此制定心理治疗对策。集体治疗：主要采取讲座和医患联动的形式，提高对本病的认知水平和恢复健康的信心。家族治疗：积极动员家族成员对患者的理解、关爱、支持和鼓励，树立患者的信心。社会治疗：努力营建和谐的社会环境，尊重、包容、关爱患者，使患者保持乐观积极的心态。医师应耐心听取患者叙述病情，分析拟定合理的治疗方案，使患者放松情绪，增强信心，提高依从性；可经常组织患者座谈会，医患间交谈，请一些患者讲述他们既往有效的治疗经验；家庭和全社会对患者要爱护和关怀，不要歧视和排斥他们。生物反馈疗法：又称自主神经学习法，是一种有意识的放松训练方法，包括两方面的内容：一是让来访者学习放松训练，以便能减轻过度紧张，使身体达到一定程度的放松状态；二是当来访者学会放松后，再通过生物反馈仪，使其了解并掌握自己身体内生理功能改变的信息，学会有意识地控制自身的心理生理活动，直到形成操作性条件反射，解除影响正常生理活动或病理过程的紧张状态，全身心处于放松状态，恢复正常的生理功能。经过1～3个月后患者的精神状态和自主神经调节功能均有明显改善，皮损也随之明显改善，甚至痊愈。腹式呼吸训练：是一种有意识、深慢而有节奏的腹部呼吸模式，可以提高自主神经系统的调节功能。通过每天20～30分钟规范化腹式呼吸训练，即收缩腹部肌肉，进行短吸长呼(即鼓肚子吸气3～4秒，缩腹呼气6～7秒)方式。可使皮损有不同程度的好转，甚至痊愈。6调摄与预防6.1忌食辛辣刺激的食物，并根据体质及平素食物过敏或不耐受等情况，避免进食加重病情的食物。DB44/T1423—20146.2保证充足的睡眠，保持良好生活习惯，不嗜烟酒。6.3急性期不宜用刺激性强的外用药物。6.4感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重，应适当地进行体育锻炼，提高身体素质。6.5注意心理调适，放松心情，保持心身健康是预防银屑病的关键。DB44/T1423—2014(资料性附录)银屑病皮损面积和严重度(PsoriasisAreaandSeverityIndex,PASI)评分表及计算方法A.1银屑病皮损面积和严重度(PsoriasisAreaandSeverityIndex,PASI)评分表表A.1银屑病皮损面积与严重程度指数(PsoriasisAreaandSeverityIndex,PASI)□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分受累面积(A)□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%分值二0.2Au(Eu+Iu+Du)二0.3At(Et+It+Dt)二0.4Al(El+I1+D1)PASI注：PASI评分可由0分至72.0分不等。A.2严重程度指数A.2.1红斑(E):对身体各部位红斑的评分采用以下5分制。0一无红斑可见；DB44/T1423—20141—呈淡红色；2一红色；3一深红色；4一红色极深。A.2.2鳞屑(D):对身体各部位脱屑的评分采用以下5分制。0一表面无可见鳞屑；1一部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主；2一大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状；3一几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚成层；4一全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚成层A.2.3浸润(1):对身体各部位浸润的评分采用以下5分制。0一皮损与正常皮肤平齐；1一皮损轻微高出于正常皮肤表面；2-中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡型；3一皮损肥厚，隆起明显；4—皮损高度增厚，隆起极为明显。DB44/T1423—2014(资料性附录)这份问卷的目的是衡量上周内您的皮肤问题对您的生活造成了多大的影响，请在每个问题后选择一项打“√”1、上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗；□非常多□许多□一点□完全没有2、上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗?□非常多□许多□一点□完全没有3、上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何?口非常多□许多□一点□完全没有□无关4、上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何?□非常多□许多□一点□完全没有□无关5、上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响?□非常多□许多□一点□完全没有□无关6、上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍?□非常多□许多□一点□完全没有□无关7、上周内，皮肤问题是否让您无法上班或学习?□是□不是□无关如果选择“不是”,那么上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢?□许多□一点□完全没有8、上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗?□非常多□许多□一点□完全没有□无关9、上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响?□非常多□许多□一点□完全没有□无关10、上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间?□非常多□许多□一点□完全没有□无关版权所有：AYFinlay,GKKhan,未经作者允许不能复制转载使用。CAYFinlay,GKKhan.April1992.ThismustnotbecopiedwithoutthepermissionofauthorsDermatologyLifeQualityIndex(DLQI)in851Chinesepatientswithpsoriasis.JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology,2011,DOI:10.1111/j.1468-3083.2011.04371.x.(资料性附录)皮肤瘙痒VAS(VisualAnalogScale)评分²完全不瘙痒最严重瘙痒以上直线的左端表示“完全不瘙痒”,从左到右程度逐渐加重，右端表示“瘙痒最严重”,请根据瘙痒的情况在直线上作“/”标记，如“完全不瘙痒十最严重瘙痒”。2)FronStrattonHillC.GuidelinesforTreatmentofCancerPain:TheRevisedPocketEditionoftheFinalReportoftheTexasCancerCouncil'sWorkgrouponPainControlinCancerPatients,2ndEdition;pages61-63.Copyright1997,TexasCancerCDB44/T1423—2014(资料性附录)中医/中西医结合治疗用药循证证据中西医结合治疗是指中医药疗法联合西医局部治疗或系统治疗的方法。现有的系统评价提示，中药内服或局部外用(包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法)联合西药局部或系统治疗寻常型银屑病的疗效优于单纯使用西药(包括局部、系统治疗)或单纯光疗。DengS.Q.等³系统评价了中药局部外用治疗银屑病的疗效，结果表明中药局部外用联合中药内服与安慰剂局部外用联合中药内服相比、中药局部外用与西药局部外用相比、中药局部外用联合中药内服与西药局部外用联合中药内服相比、中药局部外用联合西药系统治疗与西药局部外用联合西药系统治疗相比，前者疗效均优于后者，提示中药局部外用可提高整体临床疗效，且安全性高，常用的中药有苦参、紫草。有实验研究表明，这些常用药物具有抗炎、抗增殖、抗血管增生以及组织修复的作用。DengS.Q.等4系统评价了中药局部外用联合西药治疗银屑病的疗效发现，中药局部外用联合西药局部外用与单纯西药局部外用相比、中药局部外用联合西药局部外用及系统治疗与西药局部外用及系统治疗相比，前者疗效均优于后者，且无严重不良事件发生，常用药物有黄连、关黄柏、黄芩、蛇床子、苦参等，有实验研究表明，以上药物具有抗炎、抗瘙痒和抗增殖的活性。JasonJingjieYu等⁵系统评价了中药药浴联合光疗治疗寻常型银屑病的疗效，结果表明中药药浴联合光疗比单纯光疗具有更好疗效，虽然有轻度不良事件发生，包括红斑、瘙痒、干燥等，但上述反应均为光疗常见的不良反应，可通过减少UV剂量或使用润肤剂予以避免或减轻反应，常用的药浴药物有丹参、白鲜皮、苦参、地肤子等。DengS.Q.等系统评价了植物提取物局部外用治疗银屑病的疗效，结果表明，含有十大功劳、青黛和芦荟等提取物的外用中药与外用西药、矿物油及安慰剂相比，含有植物提取物的局部外用药具有更好的疗效，有实验研究表明，青黛、十大功劳、墨旱莲等具有抗炎、抗增殖等作用。ClaireShuiqingZhang等系统评价了中药口服联合西药治疗寻常型银屑病的疗效，经中药内服联合西药系统治疗与单纯西药系统治疗相比，中药内服联合西药局部外用与单纯西药局部外用相比，中药内服联合西药局部外用及系统治疗与西药局部外用及系统治疗相比，发现中药内服联合西药治疗比单纯西药治疗可取得更好的疗效，常用药物有生地、当归、土茯苓、丹参、紫草、牡丹皮等。3)³ShiqiangDeng,BrianH.May,AnthonyL.Zhang,ChuanjianLu',CharlieC.L.Xue.Topicalherbalformulaeinthemanagementofpsoriasis:systematicreviewwithmeta-analysisofclinicalstudiesandinvestigationofthepharmacologicalactionsofthemainherbs,Phytother.Res.(2013).DOI:4)‘ShiqiangDeng,BrianH.May,AnthonyL.Zhang,ChuanjianLu',CharlieC.L.Xue'.Topicalherbalmedicinecombinedwithpharmacotherapyforpsoriasis:asystematicreviewandmeta-analysis.ArchDermatolRes(2013)305:179-1895)⁵JasonJingjieYu,ClaireShuiqingZhang,AnthonyLinZhang,BrianMay,CharlieChangliXue,ChuanjianLu'.Add-OnEffectofChineseHerbalMedicineBathtoPhototherapyforPsoriasisVulgaris:ASystematicReview.Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine,Volume2013,ArticleID6730786)S.Deng,B.H.May,A.L.Zhang,C.Lu,C.C.L.Xue".Plantextractsforthetopicalmanagementofpsoriasis:Asystematicreviewandmetaanalysis.BritishJournalofDermatology.2013Aug2.doi:7)'ClaireShuiqingZhang,JasonJingjieYu,SheftonParker,AnthonyLinZhang,BrianMay,ChuanjianLu,CharlieChangliXue*.OralChineseherbalmedicinecombinedwithpharmacotherapyforpsoriasisvulgaris:asystematicreview.InternationalJournalofDermatology,2014;53(11):1305-18.本标准是根据当前的主要研究结果和临床实践制订的，属于推荐性标准，旨在帮助临床医师针对特定的临床情况进行恰当的医疗决策，但是遵守本标准不能保证银屑病迅速好转或治愈，也难以保证避免不良反应的出现。随着医疗技术的发展，医学研究的深入，新的证据将不断产生，标准也将不断地修订。由于在标准编制中所采用的证据本身具有局限性，同时由于不同病人的病情与各自自身状况的差别，因此本标准只能作为临床医生的诊疗参考，实际运用时应强调灵活处理，不能机械照搬，根据临床实际情况及医生自身的经验和患者的具体病情、意愿做出临床治疗决策的选择。在使用标准时还要兼顾不同级别医院的客观条件，根据实际情况采取不同的诊疗措施。21DB44/T1423—2014[1]国家中医药管理局.ZY/T001.8-94中医皮肤科病症诊断疗效标准[S].北京：中国标准出版社，1997:276-277.[2]寻常型银屑病(白疟)中医药临床循证实践指南(2013年版)-中华中医药学会皮肤科分会，[5]AlanMenter,MD,Chair,AliceGottlieb,MD,PhD,StevenR.Feldman,MD,PhD,AbbyS.VanVoorhees,MD,CraigL.Leonardi,MD,KennethB.Gordon,MD,MarkLebwohl,MD,JohnY.M.Koo,MD,CraigA.Elmets,MD,NeilJ.Korman,MD,PhD,KarlR.Beutner,MD,PhD,andRevaBhushan,PhD.Guidelinesofcareforthemanagementofpsoriasisandpsoriaticarthritis-Section1.Overviewofpsoriasisandguidelinesofcareforthetreatmentofpsoriasiswithbiologics.JAmAcadDermatol.2008May;58(5):826-50.doi:10.1016/j.jaad.2008.02.039[6]U.Mrowietz,K.Kragballe,K.Reich,P.Spuls,C.E.M.Griffiths,A.Nast,J.Franke,C.Antoniou,P.Arenberger,F.Balieva,M.Bylaite,0.Correia,E.Dauden,P.