陕西省咸阳医保管理制度

陕西省咸阳医保管理制度一、总则（一）目的为了加强咸阳市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金的使用效率，根据国家和陕西省有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本市实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于咸阳市行政区域内基本医疗保险、补充医疗保险等各类医疗保险的参保单位、参保人员以及医疗保险服务机构（包括定点医疗机构、定点零售药店等）。（三）基本原则1.保障基本：医疗保险制度应保障参保人员的基本医疗需求，确保其能够获得必要的医疗服务。2.公平公正：参保人员在享受医疗保险待遇方面应享有平等的权利，医疗保险政策应公平公正地对待每一位参保者。3.收支平衡：医疗保险基金的筹集、使用应保持收支平衡，确保基金的可持续性。4.属地管理：咸阳市医疗保险实行属地化管理，由本市各级医疗保险经办机构负责组织实施。二、参保登记与缴费（一）参保登记1.各类用人单位及其职工、灵活就业人员等应按照规定在咸阳市医疗保险经办机构办理参保登记手续。参保登记时，需提供相关证明材料，如营业执照、组织机构代码证、身份证等。2.医疗保险经办机构应及时审核参保登记信息，对符合条件的予以登记，并发放医疗保险证等相关凭证。（二）缴费管理1.用人单位及其职工应按照规定的缴费基数和比例按时足额缴纳医疗保险费。缴费基数根据上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资确定。2.灵活就业人员可根据自身情况选择不同档次的缴费标准缴纳医疗保险费。3.医疗保险费的征收方式可采用银行托收、网上缴费等多种方式，确保缴费及时、足额到账。三、医疗保险基金管理（一）基金筹集1.医疗保险基金由用人单位和参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、政府补贴以及其他渠道筹集的资金构成。2.各级财政部门应按照规定及时足额安排医疗保险基金补助资金，并纳入财政专户管理。（二）基金账户管理1.医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.医疗保险经办机构应在国有商业银行开设医疗保险基金收入户、支出户和财政专户，分别用于基金的收缴、支付和存储。（三）基金使用1.医疗保险基金主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用，包括住院费用、门诊慢性病费用、门诊特殊病种费用等。2.医疗保险经办机构应按照规定的结算方式和标准，及时与定点医疗机构、定点零售药店结算医疗费用。3.建立医疗保险基金预警机制，对基金运行情况进行实时监测，确保基金收支平衡。（四）基金监督1.成立由财政、审计、医保等部门组成的医疗保险基金监督管理委员会，负责对医疗保险基金的筹集、使用、管理等情况进行监督检查。2.医疗保险经办机构应定期向社会公布医疗保险基金的收支情况，接受社会监督。3.加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，建立健全考核评价机制，对违规行为进行严肃处理。四、医疗保险待遇（一）住院待遇1.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按照一定比例支付。起付标准和支付比例根据医院等级和费用区间等因素确定。2.参保人员在一个年度内多次住院的，起付标准逐次降低。（二）门诊慢性病待遇1.患有规定门诊慢性病的参保人员，经申请审核通过后，可享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病医疗费用在起付标准以上的部分，由医疗保险基金按规定比例支付。2.门诊慢性病病种范围、认定标准、待遇支付等按照咸阳市相关规定执行。（三）门诊特殊病种待遇1.参保人员患有门诊特殊病种的，其门诊医疗费用按照住院待遇标准支付。2.门诊特殊病种的认定和管理按照有关规定执行。（四）其他待遇1.参保人员异地就医的，按照咸阳市异地就医管理规定办理备案手续后，可在异地定点医疗机构就医，其医疗费用按照规定结算。2.对困难群体参保人员给予适当的医疗救助，提高其医疗保障水平。五、医疗保险服务管理（一）定点医疗机构管理1.定点医疗机构应具备相应的医疗服务能力和条件，遵守医疗保险相关规定，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。2.医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构应按照协议要求，规范医疗服务行为，严格执行医保政策。3.加强对定点医疗机构的日常监管，定期对其医疗服务质量、费用控制等情况进行考核评价，对违规行为进行处理。（二）定点零售药店管理1.定点零售药店应具备合法经营资质，遵守医疗保险相关规定，为参保人员提供规范的药品销售服务。2.医疗保险经办机构与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。定点零售药店应按照协议要求，严格执行医保政策，确保药品质量和供应。3.加强对定点零售药店的日常监管，定期对其药品销售、医保刷卡等情况进行检查，对违规行为进行处理。（三）医疗服务监督1.建立健全医疗保险服务监督机制，加强对医疗保险服务行为的全程监督。2.设立举报投诉电话和信箱，接受参保人员和社会各界对医疗保险服务违规行为的举报投诉。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈举报人。六、医疗保险经办管理（一）机构设置与职责1.咸阳市各级医疗保险经办机构负责本辖区内医疗保险的具体经办工作，其职责包括参保登记、基金征缴、待遇审核支付、医疗服务管理、基金财务管理等。2.医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，规范业务流程，提高工作效率和服务质量。（二）人员管理1.加强医疗保险经办机构工作人员队伍建设，提高其业务素质和服务水平。2.建立工作人员培训制度，定期组织业务培训和考核，确保工作人员熟悉医保政策和业务流程。（三）信息化建设1.推进医疗保险信息化建设，建立完善的医疗保险信息管理系统，实现参保登记、缴费管理、待遇审核支付、基金管理、医疗服务监管等业务的信息化操作。2.加强信息安全管理，保障医疗保险信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露。七、医疗保险关系转移接续（一）市内转移参保人员在咸阳市范围内跨统筹地区转移医疗保险关系的，应在转出地医疗保险经办机构办理停保手续，并提供相关证明材料。转入地医疗保险经办机构应及时办理参保登记手续，确保参保人员医疗保险关系顺利转移接续。（二）市外转移1.参保人员跨统筹地区转移医疗保险关系的，按照国家和陕西省有关规定办理。转出地医疗保险经办机构应出具参保凭证，转入地医疗保险经办机构应及时办理接收手续。2.参保人员转移医疗保险关系后，其医疗保险缴费年限累计计算，待遇享受按照转入地规定执行。八、法律责任（一）参保单位和参保人员的法律责任1.参保单位未按照规定办理参保登记、按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期改正；逾期不改正的，按照有关规定予以处罚。2.参保人员骗取医疗保险待遇的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）医疗保险服务机构的法律责任1.定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，医疗保险经办机构应按照协议约定予以处理；情节严重的，解除服务协议，并按照有关规定予以处罚。2.医疗保险服务机构及其工作人员骗取医疗保险基金的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）医疗保险经办机构及其工作人员的法律责任医疗保险经办机构及其工作人员违反本制度规定，有下列行为之一的，由有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.未按照规定筹集、使用和管理医疗保险基金的