门诊部医保内部管理制度

门诊部医保内部管理制度总则目的为加强门诊部医保工作的管理，规范医保服务行为，确保医保基金的合理使用和参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规和政策规定，结合本门诊部实际情况，特制定本管理制度。适用范围本制度适用于本门诊部内所有涉及医保服务的科室、部门及工作人员。管理原则严格遵守国家和地方医保政策，坚持“以病人为中心”的服务理念，确保医保服务的质量和效率，做到合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝医保违规行为。组织管理医保管理小组成立以门诊部主任为组长，各科室负责人为成员的医保管理小组，全面负责门诊部医保工作的管理和监督。医保管理小组的主要职责包括：1.贯彻执行国家和地方医保政策，制定和完善门诊部医保管理制度，并组织实施。2.定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题，协调各科室之间的医保工作。3.监督检查门诊部医保政策的执行情况，对违规行为进行及时纠正和处理。4.组织医保政策培训和宣传工作，提高工作人员的医保政策水平和服务意识。医保专管员设立医保专管员，负责门诊部医保工作的具体实施和日常管理。医保专管员的主要职责包括：1.负责医保政策的宣传和解释工作，指导参保人员办理医保相关手续。2.审核参保人员的医保报销资料，确保报销资料的真实性、完整性和合法性。3.及时上传和下载医保信息，与医保经办机构保持密切联系，协调解决医保结算过程中出现的问题。4.定期对门诊部医保工作进行统计分析，向医保管理小组汇报医保工作情况。医保服务管理挂号与就诊1.挂号处工作人员应严格按照医保政策规定，为参保人员办理挂号手续。在挂号时，应认真核对参保人员的医保身份信息，确保挂号信息的准确无误。2.医生在接诊参保人员时，应认真核对患者的医保身份信息，严格按照医保政策规定进行诊疗活动。不得为非参保人员冒用参保人员身份就医提供便利，不得随意降低住院标准或挂床住院。3.医生应根据患者的病情合理开具检查、治疗和用药医嘱，不得开人情方、大处方，不得进行不必要的检查和治疗。费用结算1.收费处工作人员应严格按照医保政策规定，为参保人员办理费用结算手续。在结算时，应认真核对参保人员的医保报销范围和报销比例，确保费用结算的准确无误。2.对于医保报销范围内的费用，应及时上传医保信息，与医保经办机构进行结算。对于医保报销范围外的费用，应向参保人员做好解释工作，由参保人员自行承担。3.收费处应定期对医保费用结算情况进行统计分析，及时发现和解决费用结算过程中出现的问题。药品管理1.药房工作人员应严格按照医保政策规定，管理医保药品。在药品采购、储存和发放过程中，应确保医保药品的质量和供应。2.医生在开具医保药品处方时，应严格按照医保药品目录的规定，合理用药。不得开具医保药品目录外的药品，如因病情需要使用医保药品目录外的药品，应事先向患者说明，并征得患者同意。3.药房工作人员应严格按照医生的处方发放药品，不得擅自更改药品品种和剂量。对于医保药品的发放情况，应进行详细记录，以备医保部门检查。医疗服务质量1.门诊部应加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平。医生和护士应严格遵守医疗操作规程，确保医疗安全。2.定期对医护人员进行医保政策和业务培训，提高医护人员的医保政策水平和服务能力。3.建立健全医疗服务投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议，不断改进医疗服务质量。医保信息管理信息系统建设1.门诊部应建立完善的医保信息管理系统，实现医保信息的实时上传和下载。医保信息管理系统应与医保经办机构的信息系统实现对接，确保医保信息的准确传输和共享。2.定期对医保信息管理系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。信息安全1.门诊部应加强医保信息安全管理，制定信息安全管理制度，确保医保信息的安全保密。2.医保信息管理人员应严格遵守信息安全规定，不得泄露参保人员的个人信息和医保信息。3.定期对医保信息系统进行安全检查和评估，及时发现和消除安全隐患。监督与考核内部监督1.医保管理小组应定期对门诊部医保工作进行内部监督检查，重点检查医保政策的执行情况、医保服务质量和费用结算情况。2.对于发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改。3.建立医保违规行为举报制度，鼓励工作人员和参保人员对医保违规行为进行举报。对于举报属实的，给予举报人一定的奖励。考核与奖惩1.门诊部应建立医保工作考核制度，将医保工作纳入科室和个人的绩效考核体系。2.对于医保工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对于医保违规行为严重的科室和个人，给予相应的处罚。3.对于因医保违规行为给门诊部造成经济损失的，应追究相关人员的经济责任。医保档案管理档案内容医保档案包括参保人员的医保报销资料、医保费用结算凭证、医保政策文件、医保工作统计报表等。档案管理要求1.门诊部应建立专门的医保档案管理室，配备必要的档案管理设备，确保医保档案的安全存放。2.医保档案管理人员应严格按照档案管理规定，对医保档案进行分类整理、装订和归档。3.医保档案应妥善保管，定期进行清查和盘点，确保档案的完整无损。对于超过保管期限的医保档案，应按照有关规定进行销毁。医保政策宣传与培训宣传工作1.门诊部应通过多种渠道，如宣传栏、电子显示屏、网站等，向参保人员宣传医保政策和医保服务流程。2.定期组织医保政策宣传活动，发放医保宣传资料，解答参保人员的疑问，提高参保人员的医保政策知晓率。培训工作1.定期组织医护人员和管理人员参加医保政策培训，提高工作人员的医保政策水平和服务意识。2.培训内容应包括医保政策法规、医保服务流程、医