2025 创伤外科多发伤术后康复外科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025创伤外科多发伤术后康复外科查房课件01前言前言这些年在创伤外科轮转，最让我揪心却也最有成就感的，就是参与多发伤患者的全程救治。所谓“多发伤”，不是简单的“多处受伤”，而是同一致伤因素下，两个或两个以上解剖部位或器官的损伤，且至少有一处损伤危及生命——比如高处坠落导致的肋骨骨折合并肝破裂、下肢骨折；车祸引发的颅脑损伤伴骨盆骨折、肺挫伤。这类患者往往在急诊手术中“闯过鬼门关”，但术后康复阶段才是真正的“持久战”：脏器功能需要修复，骨折需要愈合，长期卧床带来的并发症需要预防，更关键的是，患者从“保命”到“保功能、保生活质量”的心理转型，都需要护理团队精准、细致的干预。今天要分享的病例，是我们科上月收治的一位42岁男性建筑工人，他的康复过程几乎涵盖了多发伤术后护理的所有关键点。通过这个案例，我想和大家探讨：如何在“多系统损伤”的复杂背景下，制定个性化的康复护理方案？如何平衡“早期活动”与“组织修复”的矛盾？更重要的是，如何让护理不仅“治病”，更“治心”。02病例介绍病例介绍患者张某，男，42岁，建筑工人，因“工地高处坠落致全身多处疼痛、呼吸困难2小时”于2024年11月15日急诊入院。致伤机制：从4米脚手架坠落，右背部先撞击钢管，随后右侧下肢被坍塌的模板砸压。入院时评估：生命体征：T36.8℃，P112次/分（弱），R28次/分（浅快），BP90/55mmHg；意识状态：GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），主诉胸背部、右下肢剧烈疼痛，不敢深呼吸；专科查体：右侧胸壁压痛（+），可及骨擦感，右肺呼吸音减弱；右大腿肿胀畸形，反常活动（+）；腰背部L2-3棘突旁压痛（+）；病例介绍辅助检查：急诊CT示右侧第4-7肋骨骨折（其中第5、6肋断端错位），右侧血气胸（肺压缩约30%）；右股骨干粉碎性骨折（AO分型32-C3）；腰椎L2-3横突骨折；肝包膜下血肿（5cm×4cm）；腹部超声未见活动性出血。诊疗经过：急诊予胸腔闭式引流（引出淡红色血性液体约300ml）、右下肢骨牵引制动、补液抗休克；伤后72小时（生命体征平稳、肝包膜下血肿无扩大）行“右侧肋骨骨折切开复位内固定术+右股骨干切开复位髓内钉固定术”；病例介绍术后转入我科康复治疗，目前为术后第7天，生命体征平稳（T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），胸腔闭式引流已拔除，右下肢石膏托外固定，切口无红肿渗液，引流量已拔管。03护理评估护理评估面对这样一位“全身多处骨折+胸腹腔脏器损伤”的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“望、触、问、查”四字诀，从生理、心理、社会支持三个层面展开。生理评估疼痛评估：术后第3天查房时，他右手紧紧攥着床头护栏，额角渗着细汗，呼吸浅快（24次/分）。用数字评分法（NRS）询问：“如果0分是不疼，10分是疼得受不了，现在大概几分？”他咬着牙说：“7分，咳嗽和翻身时像有人拿锤子砸胸口。”这提示镇痛方案可能需要调整（当时用的是帕瑞昔布钠q12h）。呼吸功能评估：多发肋骨骨折会导致“连枷胸”样呼吸（虽然本例骨折未形成浮动胸壁，但多根骨折仍影响胸廓稳定性）。观察到他呼吸时右侧胸廓起伏明显弱于左侧，听诊右肺底可闻及少量湿啰音——这是肺不张的早期信号。下肢功能评估：右大腿切口愈合Ⅱ/甲，肢端皮肤温度34℃（左侧36℃），足背动脉搏动可及但较左侧弱，踝背伸活动因石膏固定受限，小腿周径较左侧粗2cm（术后第1天粗1cm）——提示存在下肢静脉血流缓慢，有深静脉血栓（VTE）风险。生理评估活动能力评估：术后第5天尝试坐起时，他说“头晕、眼前发黑”，测立位血压95/60mmHg（平卧位120/75mmHg）——存在体位性低血压，与长期卧床、血容量重新分布有关。心理评估查房时，他妻子抹着眼泪说：“他总说‘成废人了，以后没法干活养孩子’。”张某自己也低声说：“护士，我这腿还能走路吗？工地老板说养伤期间只给一半工资……”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要担忧包括：下肢功能恢复、家庭经济压力、社会角色丧失。社会支持评估家庭支持系统良好：妻子全职陪护，女儿在读高中，儿子上小学；经济来源主要依赖张某打工收入（月入约8000元），但工地已购买工伤保险，预计可覆盖大部分医疗费用；文化程度初中，对医学知识理解有限，需用通俗语言沟通。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，按优先级排序如下：054.焦虑：与担心预后、家庭经济负担有关（GAD-7评分12分，主诉“怕成废人”）。032.低效性呼吸型态：与肋骨骨折致胸廓活动受限、疼痛抑制咳嗽反射有关（呼吸浅快、右肺底湿啰音）。021.急性疼痛：与肋骨骨折、股骨干骨折手术创伤及切口刺激有关（NRS评分7分）。043.有下肢深静脉血栓形成的危险：与术后制动、血液高凝状态、静脉血流缓慢有关（小腿周径进行性增粗）。5.活动无耐力：与长期卧床、体位性低血压有关（坐起时头晕、血压下降）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并联动康复科、疼痛科、心理科协作实施。（一）急性疼痛：3天内NRS评分≤3分，主诉疼痛可耐受药物干预：与疼痛科会诊后，调整为“帕瑞昔布钠q12h+盐酸羟考酮缓释片10mgq12h”，同时切口局部使用利多卡因贴剂（减少全身用药量）。非药物干预：指导“咳嗽镇痛法”——咳嗽前用枕头按压胸壁骨折处（示范：双手交叉置于右侧胸壁，咳嗽时向内上方轻压）；播放患者喜欢的豫剧（他说“听戏能分散注意力”）；术后第4天开始，每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（选择合谷、足三里穴）。护理目标与措施呼吸训练：术后第2天（生命体征平稳后）开始，每日3次“腹式呼吸训练”（手放腹部，用鼻深吸气至腹部隆起，缩唇缓慢呼气，每次10分钟）；胸廓稳定性保护：用弹性胸带适度加压包扎（以能容纳1指为宜），既减少骨折端摩擦，又不限制呼吸。（二）低效性呼吸型态：1周内呼吸频率≤20次/分，双肺呼吸音清，无肺不张咳嗽排痰：每2小时协助翻身叩背（从下往上、由外向内），痰液黏稠时予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入（bid）；护理目标与措施（三）VTE预防：住院期间下肢周径差≤1cm，D-二聚体无进行性升高机械预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚-环绕，每组20次，每小时1组）；药物预防：排除出血风险后（肝包膜下血肿稳定），术后第3天开始低分子肝素钠4000IUqd皮下注射；动态监测：每日测量双下肢髌骨下10cm、上10cm周径并记录，复查D-二聚体（术后第1天1.8μg/ml，第7天0.9μg/ml）。护理目标与措施（四）焦虑：10天内GAD-7评分≤7分，能主动表达康复信心认知干预：用“骨折愈合时间表”图册向他解释：“肋骨骨折6-8周能长好，腿上的钢钉就像‘小支架’，3个月后骨痂长结实了，就能慢慢走路。”展示本科室类似病例的康复视频（比如一位50岁患者术后6个月正常上班的画面）；家庭支持：单独和他妻子沟通：“您多和他说孩子的事，比如‘闺女这次月考进步了，就等爸爸回家表扬呢’，比总说‘别担心钱’更有用。”指导妻子每天陪他看15分钟家庭照片；社会资源链接：联系医院社工部，协助申请工伤保险预支，缓解经济焦虑。护理目标与措施（五）活动耐力：2周内可独立坐起30分钟无头晕，能在助行器辅助下床边站立渐进式活动：术后第5天开始“卧位-半卧位-坐位”训练（每次升高床头15，间隔5分钟，监测血压）；术后第7天（今天）已能坐起30分钟，血压110/70mmHg；核心肌群训练：平卧位做“桥式运动”（抬臀至肩-膝-踝成直线，保持5秒，10次/组，2组/日），增强腰背部力量；营养支持：饮食从“清淡流质”过渡到“高蛋白+高钙”（如鱼汤、鸡蛋、牛奶），术后第6天加服维生素D3（800IU/日）促进钙吸收。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理多发伤术后并发症就像“隐形的敌人”，稍不留意就可能“反扑”。我们重点监测以下4类：肺部感染观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽加重、痰液变黄稠、肺底湿啰音范围扩大；护理措施：每日3次口腔护理（用氯己定含漱液），避免误吸；雾化后及时拍背排痰；限制陪护人员（减少交叉感染）。深静脉血栓（DVT）观察要点：下肢肿胀突然加重（周径差＞2cm）、皮肤发红发热、Homans征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；护理措施：一旦怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩；急查下肢血管超声，确诊后遵医嘱抗凝或溶栓。压疮观察要点：骶尾部、足跟皮肤发红（指压不褪色）、水疱；护理措施：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次；足跟用软枕垫高悬空；每日用赛肤润涂抹骨隆突处。骨不连观察要点：术后6周X线仍无骨痂生长、局部异常活动、疼痛持续；护理措施：指导避免过早负重（股骨干骨折至少术后8周）；补充蛋白质（1.2-1.5g/kg・d）和维生素C（促进胶原合成）；必要时行体外冲击波治疗。07健康教育健康教育康复护理的终极目标，是让患者“回家后也能自己‘管’自己”。我们分阶段做了以下指导：术后1-2周（住院期）活动：“右下肢别负重！可以躺着做直腿抬高（腿伸直抬离床面15cm，保持5秒，10次/组），锻炼大腿肌肉。”01饮食：“多吃瘦肉、鱼虾，汤里少放盐——太咸会水肿。”02用药：“抗凝针要打满2周，别自己停；止痛药疼的时候吃，不疼就不吃。”03术后3-6周（居家期）呼吸：“每天做‘吹气球’练习（深吸气后尽量吹鼓气球，5-10次/日），肺功能恢复得快。”心理：“如果觉得心里堵得慌，打我们科室电话（留了护士站号码），我们帮您约心理医生。”复查：“术后4周来拍胸片和下肢X光，看看肋骨和腿骨长咋样了。”术后3个月（康复后期）负重：“X线显示有骨痂了，先扶拐杖走，脚轻轻点地；3个月后再慢慢脱拐。”职业防护：“以后回工地别扛太重的东西，戴个护腰（示范正确佩戴方法），保护腰椎。”08总结总结今天查房结束时，张某笑着说：“护士，我刚才自己坐起来吃了碗馄饨，没头晕！”他妻子在旁边抹眼泪：“昨天他还和闺女视频，说‘等爸爸能走了，带你去买新书包’。”这让我想起刚入院时他眼神里的绝望——护理的意义，或许就在于用专业和温度，把“不可能”变成“