2025 肛肠外科肛门直肠狭窄外科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肛肠外科肛门直肠狭窄外科查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸了摸手中的病例资料，纸张边缘已被翻得有些毛糙——这是近三个月来我们科室收治的第7例肛门直肠狭窄患者。记得上周晨间交班时，张护士长还说：“现在术后狭窄的患者越来越多，咱们得把查房重点往这儿偏一偏。”确实，随着结直肠癌、肛瘘、肛周脓肿等肛肠疾病手术量的增加，肛门直肠狭窄作为术后常见并发症，发病率呈逐年上升趋势。据2024年《中国肛肠外科疾病诊疗指南》统计，直肠低位前切除术后吻合口狭窄发生率约12%-25%，肛瘘挂线术后继发狭窄也占门诊复诊患者的8%-10%。肛门直肠狭窄虽不致命，却像一根细铁丝勒在患者生活里：排便困难、肛门疼痛、反复粪嵌塞，有些患者甚至因长期用力排便导致痔疮脱出、直肠黏膜脱垂；更棘手的是心理负担——有位患者曾红着眼眶跟我说：“大夫，我现在听见厕所冲水的声音都害怕。”所以，今天的查房不仅要梳理疾病诊疗，更要从护理角度切入，探讨如何通过系统干预改善患者的生理功能与生活质量。02病例介绍病例介绍先从我们科正在护理的王女士说起。她48岁，是社区医院的护士，平时总说“治病救人我在行”，可这回自己却被难住了。主诉是“肛瘘术后3个月，排便困难伴肛门疼痛1月余”。现病史：患者6个月前因“高位复杂性肛瘘”在我院行“肛瘘切开挂线术+肛门括约肌部分切断术”，术后2周创面愈合出院。1月前无诱因出现排便费力，需手辅助按压下腹部或使用开塞露，大便变细呈“铅笔样”，每日1次；近1周疼痛加重，排便时肛门灼痛评分（NRS）6分，便后持续隐痛2-3小时，不敢进食，体重下降3kg。既往史：否认糖尿病、高血压，无长期便秘史，术前排便规律（1次/日，成形软便）。病例介绍查体：体温36.7℃，心率78次/分，焦虑面容，腹部平软，无压痛反跳痛；专科检查：截石位，肛门外观无畸形，肛周皮肤未见红肿；指检：肛门口可容1指（直径约1.5cm），肛管内3-5点可触及环形纤维瘢痕，质韧，弹性差，狭窄段长约2cm，指套无血染；直肠指诊未及肿块。辅助检查：肠镜提示“肛管狭窄（内镜无法通过）”；盆腔MRI显示“肛管周围软组织增厚，未见明显脓肿或占位”；排粪造影提示“肛管狭窄段长2.1cm，静息压85mmHg（正常30-60mmHg），排便时肛管开放直径0.8cm（正常≥2.0cm）”。王女士昨天刚做完“肛管狭窄切开成形术+肛门括约肌松解术”，现在是术后第1天，生命体征平稳，切口敷料干燥，主诉切口胀痛（NRS3分），未排气排便，情绪紧张，反复问：“护士，我这回能好吗？会不会再窄？”03护理评估护理评估看着王女士攥着床头栏的手，指节都泛白了，我知道她的评估不能只停留在身体层面。身体评估1.症状评估：术后疼痛（切口痛+肛门括约肌痉挛痛）、排便功能障碍（未排气提示肠道功能未恢复）、潜在的感染风险（手术切口位于污染区）。2.体征评估：切口渗液（目前无）、肛周皮肤完整性（无红肿破溃）、肛门括约肌张力（术后需动态观察，避免过度松解导致失禁）。3.辅助检查：血常规（白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，暂未提示感染）、C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L），提示炎症反应轻。心理社会评估王女士作为医护同行，对疾病认知较深，但正因为“懂”，反而更焦虑——她清楚狭窄可能复发，也知道多次手术对肛门功能的影响。她反复询问“排便时间”“饮食限制”，甚至提到“要是以后得戴粪袋，我不如不治了”，这明显是对预后的恐惧。此外，她是家庭主要照顾者（丈夫患糖尿病需长期服药，儿子在读高中），住院期间的家庭角色缺失也加重了心理负担。功能评估采用Wexner肛门功能评分（术前）：因排便困难需辅助工具（开塞露），评2分；无失禁，总分2分（正常0分）；术后需动态评估括约肌功能，警惕松解过度导致的失禁（评分≥8分提示中重度失禁）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5个主要护理诊断：1.急性疼痛：与手术切口刺激、肛门括约肌痉挛有关（依据：术后切口胀痛NRS3分，主诉“肛门发紧、抽痛”）。2.排便形态改变：便秘：与术后肠道功能未恢复、恐惧排便导致不敢进食有关（依据：术后24小时未排气，主诉“怕疼不敢吃东西”）。3.焦虑：与担心手术效果、疾病复发及家庭角色中断有关（依据：反复询问预后，睡眠差，入睡困难）。4.知识缺乏：缺乏术后饮食、排便训练及预防复发的相关知识（依据：多次询问“能吃鸡蛋吗？”“什么时候能排便？”）。5.潜在并发症：切口感染、再次狭窄、肛门失禁：与手术部位污染、瘢痕体质、括约肌松解程度有关（依据：肛瘘术后曾有感染史，术后需长期扩肛）。05护理目标与措施护理目标与措施针对王女士的情况，我们制定了“3天-2周-1月”分层目标，措施落实到“每班”“每日”“每周”。急性疼痛：3天内NRS评分≤2分药物干预：术后6小时予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（直肠给药起效快，避免口服刺激胃肠道）；疼痛≥4分时，加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（注意观察恶心、头晕等副作用）。物理缓解：术后24小时内冰袋冷敷肛周（每次15分钟，间隔1小时），减轻水肿；24小时后予中药坐浴（本院自制药“痔痛安洗剂”，40℃温水1:50稀释，每次10分钟），促进血液循环。体位指导：指导侧卧位或俯卧位，避免压迫切口；咳嗽时用手按压切口，减少震动痛。急性疼痛：3天内NRS评分≤2分（二）排便形态改变：术后3天内恢复排气，5天内自主排便（成形软便）饮食管理：术后6小时进温水200ml，无不适后过渡到流质（米汤、藕粉）；术后第2天半流质（粥、烂面条），加用乳果糖15mlbid（软化大便）；第3天普食，重点补充膳食纤维（燕麦、火龙果、西蓝花），每日饮水1500-2000ml（分时段饮用，避免一次性过多）。肠道功能刺激：术后6小时开始顺时针按摩腹部（脐周，力度以不引起疼痛为宜），每次10分钟，tid；术后第1天鼓励下床活动（床边站立→室内行走），促进肠蠕动。排便行为干预：告知“有便意即排”，避免粪便在肠道内水分吸收过多；排便时放松肛门（可听轻音乐转移注意力），禁止用力屏气（防止切口出血）。急性疼痛：3天内NRS评分≤2分（三）焦虑：1周内汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分＜7分（正常）认知干预：用图示法讲解手术原理（展示肛管解剖图，说明松解的是瘢痕组织而非正常括约肌），播放同类患者康复视频（重点展示3个月后排便情况）；请主管医生参与沟通，明确告知“王女士瘢痕范围局限，复发概率＜15%”。情感支持：了解家庭需求，联系社区护士协助其丈夫服药管理；安排儿子每日视频通话10分钟（王女士说“听见他声音我就踏实”）；晨晚间护理时多停留5分钟，听她倾诉“当患者比当护士难多了”。放松训练：教腹式呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复10次），睡前播放白噪音助眠。急性疼痛：3天内NRS评分≤2分（四）知识缺乏：出院前掌握“饮食-排便-扩肛”三部曲饮食清单：发放自制《肛肠术后饮食手册》，标注“宜吃”（酸奶、蜂蜜、芹菜）和“忌吃”（辣椒、油炸食品、糯米），举例说明“早餐：燕麦粥+水煮蛋；午餐：清蒸鱼+清炒菠菜；加餐：半根香蕉”。排便日记：指导记录“排便时间、性状（Bristol分型）、疼痛评分、是否使用辅助工具”，强调“软便（Bristol3-4型）是目标，太干或太稀都要调整饮食”。扩肛指导：术后2周开始手指扩肛（戴手套涂石蜡油，食指缓慢插入肛管，停留3分钟，qd），4周后换扩肛棒（从1号开始，逐渐增加至3号），每次扩肛前温水坐浴5分钟，告知“扩肛可能有点胀，但不会疼，坚持3个月复发率能降50%”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理王女士术后第3天查房时，我特意多摸了摸她的切口——干燥，周围皮肤温度正常，这让我松了口气，但风险仍在。切口感染：最常见的“隐形杀手”观察要点：体温＞37.5℃（警惕低热）、切口渗液（脓性或血性）、局部红肿热痛、白细胞及CRP升高。护理措施：严格无菌换药（先用0.5%碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水棉球轻擦切口，最后覆盖凡士林纱布）；便后立即用温水冲洗肛门（配备便携式冲洗器），避免粪便残留；指导患者“擦屁股时从前往后，动作要轻”。再次狭窄：最让患者恐惧的“回头箭”观察要点：术后2周开始关注排便情况（大便变细、排便时间延长＞10分钟）、指检肛管直径＜2.0cm、排粪造影开放直径＜1.5cm。护理措施：强调扩肛的“三要素”——时间（术后2周必须开始，不可拖延）、频率（前1个月qd，第2个月qod，第3个月qw）、坚持（至少3个月，瘢痕软化需6-12个月）；提醒“如果扩肛时感觉阻力突然增大，马上来医院”。肛门失禁：最考验技术的“平衡术”观察要点：排气失控、稀便渗漏（Wexner评分≥3分）、指检括约肌张力减弱（无法自主收缩）。护理措施：术后1周开始指导提肛训练（收缩肛门5秒→放松5秒，10次/组，3组/日）；出现轻度失禁时，建议使用吸收垫（如造口护肤粉+防漏膏），避免皮肤浸渍；严重失禁需联系医生，评估是否需行括约肌修补。07健康教育健康教育昨天给王女士做出院指导时，她边记笔记边说：“我以前当护士总觉得健康教育就是发张纸，现在才知道‘说清楚’有多重要。”我们的教育分三个阶段：住院期（术后1-7天）：建立信任，打好基础核心内容：疼痛管理（“疼了别忍着，及时按呼叫铃”）、饮食过渡（“从汤到饭，每一步都要慢”）、切口保护（“别久坐，坐的时候垫个软圈”）。方法：示范+反示教（让王女士自己演示坐浴步骤，纠正“水温过高”的错误）。恢复期（术后2-8周）：抓住关键，预防复发核心内容：扩肛技巧（“手指要润滑，动作要慢，别硬塞”）、排便习惯（“每天固定时间蹲厕，5分钟没便意就起来”）、异常信号（“便血、剧烈疼痛、大便变细如线，立即就诊”）。方法：建立随访群（管床护士+主治医生+患者），每日推送“扩肛小视频”，每周五晚8点线上答疑。（三）长期管理（术后3个月-1年）：形成习惯，回归生活核心内容：饮食调整（“粗细搭配，每周吃2-3次粗粮”）、运动建议（“避免久站久坐，每天快走30分钟”）、心理调适（“允许自己恢复慢，别和别人比”）。方法：每季度电话随访1次，每年邀请参加“肛肠康复沙龙”（患者分享经验，医生讲解新进展）。08总结总结合上课件时，窗外的晚霞正洒在示教室的墙上。王女士今天早上刚排了第一次