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甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL
2025年度糖尿病并发症患者综合管理治疗合同甲方(医疗机构/个人):名称:____________________________地址:____________________________法定代表人:______________________联系方式:_______________________乙方(患者/监护人):名称:____________________________地址:____________________________法定代表人:______________________联系方式:_______________________鉴于甲方具备糖尿病并发症患者综合管理治疗的专业能力,乙方因患有糖尿病并发症,需要接受综合管理治疗,双方经友好协商,达成如下协议:一、治疗目的1.甲方应按照医学规范和乙方病情,为乙方提供糖尿病并发症的综合管理治疗。2.治疗目的为改善乙方生活质量,控制病情发展,预防并发症的发生。二、治疗内容定期体检;糖尿病并发症风险评估;药物治疗;饮食指导;运动指导;心理咨询;其他相关医疗服务。2.乙方应按照甲方的要求,积极配合治疗,按时参加各项检查和咨询。三、治疗期限1.本合同有效期为2025年1月1日至2025年12月31日。2.甲方应在本合同有效期内,为乙方提供持续的治疗服务。四、费用及支付方式诊疗费:____________________________元/次;药物费:____________________________元/月;其他费用:____________________________元/月。2.乙方应于每月的____日支付当月费用,甲方应在收到费用后为乙方提供相应的治疗服务。五、保密条款1.甲方对乙方在治疗过程中提供的个人信息和病情资料负有保密义务。2.未经乙方同意,甲方不得向任何第三方泄露乙方个人信息和病情资料。六、违约责任1.甲方未按约定提供治疗服务的,应向乙方支付违约金,违约金为____元/次。2.乙方未按约定支付费用的,应向甲方支付滞纳金,滞纳金为____元/天。3.因甲方原因导致乙方病情恶化的,甲方应承担相应的法律责任。七、争议解决1.双方在履行本合同过程中发生的争议,应友好协商解决。2.协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。八、其他1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。2.本合同未尽事宜,由双方另行协商解决。甲方(医疗机构/个人)签字(或盖章):______________________日期:____________________________乙方(患者
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