第四节-出血性疾病

出血性疾病

一、概述

出血性疾病指正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。诊断要点临床表现+既往史、家族史、化学品接触史或过敏史+筛选试验→特殊检查1〕出血病史和诱因(patientshistory)： 有药物接触史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2〕家族史(familyhistory)： 幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3〕出血方式(bleedingpresentation)： 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。 如以深部组织〔肌肉关节腔〕出血为主，那么提示凝血因子-抗凝系统缺乏。治疗要点1.病因治疗

〔1〕有效预防与治疗原发病〔2〕防止使用和接触可加重出血的物质和药物。2.止血措施〔1〕补充凝血因子或血小板〔2〕

止血药物1〕促进血管收缩、增加血管致密度或改善血管通透性的药物:2〕维生素K:3〕其他〔3〕局部处理：3.其他治疗二、特发性血小板减少性紫癜

三、过敏性紫癜血栓性血小板减少性紫癜四、血友病血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：(1).甲型血友病：是由于凝血因子八〔即Ⅷ〕缺乏引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80%-85%，在某些高发地区甚至更高。(2).乙型血友病：是由于凝血因子九〔即IX〕缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。(3).丙型血友病：缺乏凝血因子十一〔即Ⅺ缺乏，国外又称作Rosenthal综合征〕。Ⅺ缺乏症在我国极为少见。(4).获得性血友病〔即后天性凝血因子缺乏〕：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八〔Ⅷ〕缺乏症，常由于自身产生Ⅷ因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病〔甲型血友病〕。病因及发病机制血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病〔遗传性Ⅺ缺乏症〕那么为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性X染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因〔携带者，不发病〕，然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传〞。2.血肿压迫病症及体征,常见的有：〔1〕血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；〔2〕压迫血管、输尿管引起病症；〔3〕压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。甲型血友病严重程度分型实验室及其他检查1.血象及血小板功能2.筛查试验3.确诊试验4.FⅧ:C或FⅨ:C活性检测诊断要点根据病人起病年龄、性别、符合X性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关检查可确诊。治疗要点1.局部出血的处理2.补充凝血因子〔1〕常用制剂〔2〕常用剂量及用法3.药物治疗〔1〕去氨加压素〔2〕其他药物4.其他五、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。2.发病机制当人体受到某些致病因子的作用时，体内凝血系统被激活，血液的凝血活性增高，在微循环内发生血小板聚集及纤维蛋白沉积，形成播散性微血栓。其病理变化包括：①全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着，形成微血栓，造成微循环障碍、红细胞机械性损伤及溶血；②当微循环内发生凝血时，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态；③体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶，使纤维蛋白原裂解为X和A、B、C裂片，再进一步裂解为Y、D、E裂片。这些纤维蛋白〔原〕降解产物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭。DIC生理特点和开展过程〔一〕高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。〔二〕消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。〔三〕继发性纤溶亢进期：凝血酶及XIIa等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上FDP形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十清楚显。2.低血压、休克或微循环障碍某些病因既可引起DIC也可引起休克，如内毒素血症、严重烧伤等：由于不同个体内在条件的差异和病因性质、作用时对凝血-抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同，可以首先出现DIC或者休克的特征性病理变化，也可几乎同时地出现这两种病理变化。DIC或休克在开展过程中也能产生一些因素分别引起休克或DIC。由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同病症，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍〔严重者发生昏迷〕及各种精神神经病症。DIC时引起多器官功能衰竭〔MSOF〕的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。3.栓塞4.溶血实验室辅助检查DIC的检查工程繁多，但缺乏特异性、敏感性高而又简便、快速的方法。有些试验比较精确，但化费时间太多，难以适合急症诊断的要求。由于DIC病情开展快，变化大，化验结果必须及时正确，必要时还要反复检查，作动态观察，因为在DIC的不同阶段其检验的结果不尽相同，由于机体代偿功能强弱不同所致。当检验结果与临床表现不一致时，要恰当评价检验结果的意义。有时临床表现可能比阳性的检验结果更为重要。DIC的实验室检查主要分以下几种：一、消耗性凝血障碍方面的检查1.血小板减少约95%的病例都有血小板减少，一般低于10万/mm3。如在动态观察中发现血小板持续下降，诊断的意义较大。如DIC未经彻底治疗，虽经输鲜血或血小板，血小板计数仍不增加。反之，如血小板数在15万/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC发生前已有明显降低，因此血小板计数无助于DIC的诊断。2．凝血酶原时间延长当外源系统因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率可达90%以上。除非在DIC发生的极早期，凝血酶原时间测定正常，一般不支持DIC的诊断。正常凝血酶原时间为12.0±0．1秒，延长3秒以上那么有意义。3．纤维蛋白原减少约在70%左右的DIC病例，纤维蛋白原低于200mg/dl。在原有较高纤维蛋白水平或DIC的早期阶段，纤维蛋白原降低不显著，定量测定正常，动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向，一般低于150mg/dl时，即有诊断意义。纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便，有实用价值。4．其他如出血时间延长、凝血时间延长、血块退缩不良、局部凝血时间延长，对诊断也有参考意义，有助于DIC的诊断。二、纤维蛋白溶解亢进方面的检查1.凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白〔原〕降解产物〔FDP〕增多时，均使凝血酶时间延长，但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。2．血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶〔Reptilase〕代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP增多时，凝血时间延长，该方法的优点是不受肝素的影响。3．纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多，即表示有纤维蛋白溶解亢进，间接地反映出DIC。4．血浆鱼精蛋白副凝固试验〔简称3P试验〕及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时，FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物，不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物别离，重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合，形成肉眼可见的絮状沉淀，称为副凝固试验。5．优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份，其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素，但不含纤维蛋白溶解抑制物，可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解，表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时，纤溶酶原减少，纤溶酶增多，优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为25～42.9%。三、其他在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过2%时，对DIC的诊断有参考价值。其他新的实验方法包括①抗凝血酶Ⅲ〔ATⅢ〕的含量测定：DIC中，ATⅢ大量消耗，早期即有明显减少，测定结果不受FDP的影响，其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法。②用51Cr标记血小板或用125I标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短。③血小板β球蛋白〔β-TG〕及血小板第4因子〔PF4〕含量的测定：血小板聚集时β-TG及PF4可被释放至血循环中。β-TG及PF4增高反映血管内血小板功能