新心血管内科下肢深静脉血栓护理-04-29·

下肢深静脉血栓的护理心血管内科全院性护理查房

病例介绍现病史辅助检查彩超：2021-04-22中山大学孙逸仙纪念医院双下肢深静脉彩超示：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉及股浅静脉内异常实性回声，性质待查，考虑深静脉血栓形成〔左侧髂总动脉、髂外静脉、股总静脉大局部栓塞，左侧股浅静脉完全栓塞〕。时间药物凝血酶原时间PT（11-14.5s）国际标准比值INR（0.88-1.15）纤维蛋白原Fib（2-4g/L）左大/小腿周径（cm）4-23低分子肝素5000uq12h华法林2.5mgqd14.61.144.9545/394-25（手术）低分子肝素5000uq12h华法林2.5mgqd尿激酶2.4万u/h///44/374-27低分子肝素5000uq12h华法林2.5mgqd尿激酶2.4万u/h20.81.692.8343/34.54-28低分子肝素5000uq12h华法林2.5mgqd尿激酶2.4万u/h20.51.663.1844/35一般护理1、绝对卧床休息，抬高并制动患肢，防止按摩、热敷患肢。保持病室安静、整洁。2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂富含纤维素的饮食，多食蔬菜、水果。3、保持大便通畅，防止用力排便致血栓脱落及加重心脏负荷。患者大便通畅。

病情观察1、每日测量并记录患肢的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。2、观察患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动情况。3、严密观察局部有无出血、渗血及全身出血倾向。患者无出血倾向。4、密切观察患者生命体征，如病人突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、心率加快、血氧饱和度下降等肺栓塞的病症时，要立即给病人高流量吸氧，协助医生进行抢救。

用药护理1、肝素

首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。使用前，应测定出凝血时间；使用后，注意有无出血倾向。用药护理介入治疗1、平卧休息,抬高患肢〔高于心脏水平20~30cm〕，双下肢制动〔留置静脉鞘管的一侧制动至拔除鞘管后8h，未留鞘的一侧制动8h〕。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。防止膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。2、左腹股沟留置股静脉鞘管，自鞘管内及左下肢浅静脉泵入尿激酶，观察穿刺口出血情况。患者穿刺口无渗血。3、做好管道护理，防止鞘管弯曲、反折、脱落。4、严密观察出血征象用药前了解病人有无出血性疾病〔脑出血、胃溃疡等〕，用药后观察有无出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、伤口渗血或血肿、呕血、血尿、排黑便等，特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有异常应立即通知医生及时处理。5、定时查凝血常规、血常规。6、每天测量双下肢周径〔大小腿〕，观察双下肢周径的比照。7、为防止出血，减少穿刺次数，延长按压时间。心理护理患者对病情不了解，心里存有恐惧、紧张，要多向患者讲解深静脉血栓发病原因、治疗措施、预后，使患者以最正确的心理状态，积极配合治疗和护理。

病人转归三分医疗七分护理补充：xxx初级责任护士：下肢周径的测量：于髌骨上15cm及髌骨下10cm处测量患肢周径，并与健侧作比照。患肢周径变化可作为临床观察疗效的一个指标。xxx初级责任护士：患肢保暖，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。

饮食宜清淡，减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡

高纤维、高热量饮食；出院后需穿弹力袜

3～6

个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；

坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，定期门诊复查，

如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及本卷须知的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。xx初级责任护士：预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。患者诉骶尾部疼痛，协助按摩受压皮肤，鼓励配合治疗和护理。xxx护师：Homans征：病人平卧，下肢伸直，检查者握住病人足背用力使踝关节背曲，病人如感到小腿前方紧张性疼痛，即为阳性。小腿静脉丛血栓及混合型血栓可出现此体征。尼霍夫征：病人平卧，下肢屈膝放松，检查者用手挤压小腿腓肠肌，如有明显的饱满紧韧感和压痛时，为阳性，临床意义与Homans征相同。xxx护师：肺栓塞的观察：肺栓塞典型病症肺梗死三联征：〔胸痛、呼吸困难、咯血〕。发绀、频死感、咳嗽、低血压、肢端湿冷。但有时肺栓塞病症并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，防止做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，纠正低血氧症、维持循环血量及组织供氧。解除栓塞及防止复发。积极配合抢救.

xxx护师：用药观察：尿激酶

溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用微量泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。尿激酶用药期间应密切观察病人反响，静脉给药时，要求穿刺一次成功，以防止局部出血或血肿。动脉穿刺，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。xxx高级责任护士：静脉鞘管用无菌透明贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，保持局部枯燥清洁，加强对患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少下肢活动范围，以防脱管.一旦发现脱管，立即采用压迫止血法止血，并通知医师进行紧急处理。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反响。一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接，进行必要的妥善固定。导管是否扭曲、受压，连接有无漏液现象，穿刺部位有无外渗、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，严格消毒后更换。对连接处的各项操作如进行输液、给药操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。

xxx护士长补充：静脉血栓〔DVT〕是一种常见的血管科疾病，治疗深静脉血栓