心血管进展培训班-心脏瓣膜病诊断与治疗进展

心脏瓣膜病诊断与治疗进展

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心脏瓣膜病诊断与治疗进展

心脏瓣膜病〔valveheartdisease〕是由于1炎症，2粘液性，3退行性改变，4先天性畸形，5缺血性坏死，6创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构〔包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌〕的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及关闭不全。心室和主肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。目前，风心病仍是我国常见的心脏病之一，粘液性变性和退行性变在我国日渐增多。心脏瓣膜病诊断与治疗进展2007年9月2日——新的指南给出了瓣膜性心脏病〔VHD〕治疗建议。

该建议建立在迄今为止所有与瓣膜性心脏病〔VHD〕相关的临床证据上。欧洲的VHD心脏病调查显示出欧洲目前的真实情况是在心血管专科中的VHD病人越来越多。这主要是因为移植病例的增多，老龄人口的增加，风湿热的减少和退行性病变的增加。

心脏瓣膜病诊断与治疗进展根底研究近年来，许多心血管学科杂志先后发表了反映心脏瓣膜病诊疗方面的进展情况。CairaFC等，发现，主动脉瓣钙化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的软骨成分与软骨成骨的机制有关。由Lrp5〔低密度脂蛋白受体相关蛋白〕信号通路介导成骨细胞分化，导致瓣膜增厚、变性。〔JAmCollCardiol.2006;47:〕MazzoneA等，发现，与正常相比，已严重钙化狭窄的主动脉瓣〔末期〕hsp60(热休克蛋白60)基因的表达升高。〔JAmCollCardiol.2004;43〕一项临床试验检测了130位有严重主动脉狭窄患者的利钠肽，发现它们随着NYHA心功能分级升高、左室射血分数下降而升高。临床诊疗进展

感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断：经胸壁超声心动图〔TTE〕和经食管超声心动图(TEE)的初诊阳性率分别为21.2%，68.5%，再诊更改判断分别为13.5%和46.9%，由此看出经食管超声心动图更敏感。

感染性心内膜炎内科治疗：一项以插管或拔牙儿童为研究对象的双盲，随机，对照试验，比较发现，接受羟氨苄青霉素的实验组菌血症的发生率比对照组低，证明了抗生素预防仍是必要的。〔JAmCollCardiol.2003;42:〕有实验证明，给予感染性心内膜炎患者阿司匹林，不能降低栓塞发生率反而有增加出血危险的趋势。〔JAmCollCardiol.2003;42〕

感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE患者住院期间死亡的早期预测因素包括:栓塞事件，糖尿病，金黄色酿脓葡萄球菌感染，和APACHEII评分。经多变量回归分析，栓塞事件的预测因子包括：年龄〔越小越常发生〕，赘生物体积，C反映蛋白。感染性心内膜炎APACHEII评分：通过对多项生理学参数异常程度进行量化而评定急性疾病的严重度。APACHE由APS、年龄及CPS三局部组成。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。在我国虽然开展较晚，但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统。主动脉狭窄心脏瓣膜病研究中取得进展的另一方面就是主动脉狭窄。诊断：Framingham心脏研究，以超声心动图的检出结果为准，为327名患者做了超高速CT〔EBCT〕，结果EBCT诊断退行性主动脉病变的敏感性为24%特异性为94%。〔AmJCardiol.2004;93主动脉狭窄

诊断为心导管检查主动脉瓣翻开面积小于等于0.8cm2的患者做心脏磁共振〔CMR),经胸壁超声心动图〔TTE〕和经食管超声心动(TEE)检查，这三种检查的敏感性和特异性依次为：CMR78%和79%，TTE74%和67%，TEE70%和70%。到目前为止，EBCT和CMR表现不优于超声心动图。它们的临床应用价值没有得到肯定。主动脉狭窄主动脉狭窄

主动脉狭窄

主动脉狭窄

主动脉狭窄内科治疗

近年进行的几项关于主动脉办狭窄药物治疗的研究显示：没有证据说明β受体阻滞剂，ACEI，ARB以及他汀类药物能延缓该病的进程二叶式主动脉瓣〔BAV〕流行病学调查：经超声心动图普查二叶式主动脉瓣男性患病率为0.75%，女性为0.24%。患者的主动脉根部比正常者大〔瓣环水平20.5：18.4，窦部25.7：22.2，升部22.2：19.7〕AmJCardiol.2004;93二叶式主动脉瓣〔BAV〕病因遗传：BAV与遗传有关对309名先证者及其亲属做超声心动图，发现74名BAV患者〔患病率27%〕，共97人有BAV或其他心血管畸形。细胞水平：BAV及马凡综合征患者瓣膜的平滑肌培养显示，细胞内沉积了原纤维蛋白，纤维结合素，和粘蛋白。Circulation.2003;108SupplII:二叶式主动脉瓣〔BAV〕

主动脉瓣返流(AR)相关研究较少。研究发现，几乎所有LVEF>=0.55,LVEDP<=15mmHg,RVSP<=30mmHg,冠脉正常的AR患者，都有Bernheimsyndrome。体查：无右室大，无P2亢进

主动脉瓣返流(AR)右心室阻塞、衰竭综合征〔Bernheimsyndrome〕

系指左室肥大致室间隔向右室腔膨出，阻塞了右室流出道，以致在尚未发生左心室衰竭之前即出现了右心衰竭的病症与体征。Bernheim于1910年首先提出。此征见于引起左室肥大的疾病如高血压性心脏病，主动脉瓣病变、间隔部心肌堵塞引起的间隔膨胀瘤、心肌病等。心电图可有左室肥厚图形、超声心动图可见室间隔向右膨出；右室流出狭窄。主动脉瓣返流(AR)术式效果单纯的瓣修补术单纯的根部修补术瓣修补术+根部修补术五年后AR>=II级的发生率19%16%6%需要再次手术7%5%2%Circulation.2004;110Suppln.主动脉瓣返流(AR)效果手术时期死亡率心源性死亡五年生存率十年生存率15年生存率早期（EDD71mm,ESD48mm,EF54%)12%9%90%86%78%晚期(EDD75mm,ESD55mm,EF42%)37%28%75%64%53%

Tornosetalsetal二尖瓣狭窄〔MS〕诊断：连续波多普勒超声往往通过压力半衰期〔pressurehalf-life〕法，间接判断二尖瓣狭窄程度，具体为：压力减半时间110ms～220ms，提示二尖瓣口面积1.5～2.0cm2，220ms～440ms提示二尖瓣口面积1.5～1.0cm2，大于440ms提示瓣口面积小于0.5cm2。实时三维多普勒成像〔RT3D〕也是准确性较高的检测方法。二尖瓣狭窄〔MS〕二尖瓣狭窄〔MS〕二尖瓣返流〔MR〕二尖瓣返流〔MR〕二尖瓣返流〔MR〕治疗：三尖瓣返流〔TR〕人工瓣膜〔PHV〕人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：一类是全部用人造材料制成的称机械瓣；另一类是全部或局部用生物组织制成的称生物瓣。人工瓣膜〔PHV〕一.机械瓣膜

1、分类

所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式〔球笼瓣和碟笼瓣〕和中心血流式〔斜碟式和双叶式〕。其中球笼瓣和碟笼瓣由于设计上存在一些不可克服的缺陷，现已弃用。

人工瓣膜〔PHV〕2、斜碟式机械瓣

此瓣取消了笼架，在瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开60度。此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效瓣口面积较大。其代表瓣膜为Medtronic-Hall侧倾碟瓣

3、双叶式机械瓣

瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片，瓣口开放时由两个叶片完全张开，血流几乎没有阻力，有效瓣口面积更大，血栓率比较低，这是目前应用最多的一种机械瓣。其代表瓣膜有Sorin双叶瓣St.Jude双叶瓣和On-x双叶瓣等

人工瓣膜〔PHV〕二.生物瓣膜

人工瓣膜〔PHV〕

但由于质量控制存在的一些问题，加之90年代后生物瓣衰坏病例增多，因此，目前仍以机械瓣使用占多数。全世界比较统一的看法是，年龄在65岁以上可以考虑置换生物瓣，或者年轻女性有怀孕等特殊要求者也可以选用生物瓣。

人工瓣膜〔PHV〕人工瓣膜血栓〔PHVT〕是危及生命的急症。链激酶和rt-PA疗效优于尿激酶。人工瓣膜〔PHV〕人工瓣膜〔PHV〕人工瓣膜(PHV)

装有人工瓣膜的孕妇：应在孕期的前三月静脉注射低分子肝素，而后用华法令直至产前两周再换成静脉注射低分子肝素。过去有多达十项研究报道华法令引起胎儿病的几率为0。但新近有四项研究报道其致胎儿病发生率为1.6%。Circulation.2003;107

人工瓣膜(PHV)预后：瓣膜评价Starr-EdwardStJude