主动脉粥样硬化的诊断与治疗

主动脉粥样硬化的诊断与治疗

解放军总医院神经内科田成林第1页，共49页。

为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？怎么检查主动脉？主动脉粥样硬化的治疗

第2页，共49页。主动脉粥样(AorticAtherosclerosis，AA)与卒中

……一种重要的卒中病因

……斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉-动脉栓塞）第3页，共49页。

AA在普通人群中是一种常见的病理改变Macleod,etal.LancetNeurol2004;3:408–14Strong,etal.LabInvest1978;39:364–692700例尸检581例社区人群的TEE检查结果AA:51.3%严重AA：7.6%0.4%33%第4页，共49页。缺血性卒中患者AA有更高的发生率病例分组病例数主动脉弓溃疡性斑块其他神经系统疾病2615%缺血性卒中18328%*病因已知15522%病因未明2861%*500例因神经系统疾病死亡患者的尸检结果*P<0.01Amarenco,etal.NEnglJMed1992;326:221–25.第5页，共49页。500例卒中与非卒中患者TEE病例对照研究Amarenco,etal.NEnglJMed1994;331:1474-1479.第6页，共49页。缺血性卒中病因分型病例数升主动脉和近端主动脉弓斑块(≥4mm)病因已知745%腔隙性梗死449%存在可能的病因5411%无明显病因2228%**P<0.01AmarencoP,etal.NEnglJMed1994;331:1474-1479.第7页，共49页。14/423/424.60(1.10-18.90)79/36354/757严重AA患者未来的卒中风险升高Macleod,etal.LancetNeurol2004;3:408–14第8页，共49页。伴随AA的进展缺血事件的复发风险升高Souvik,etal.Circulation.2007;116:928-935第9页，共49页。Amarker

ofsystemicatherosclerosis?Aculpritplaque

ofischemicstroke?

AA与颈动脉、颅内动脉和周围动脉粥样硬化成正相关。AA与原因不明的脑梗死、特别是栓塞相关。主动脉弓中部、远端的斑块的患者，其梗死倾向于发生在左侧ICA的供血区。TCD监测证实在AA患者,双侧MCA微栓子信号的数量增加。第10页，共49页。

为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？怎么检查主动脉？主动脉粥样硬化的治疗

第11页，共49页。双侧ICA支配区或前、后循环同时发生的卒中，或卒中与其他部位栓塞（肢体、肠系膜）同时发生，无心源性栓塞的危险因素。隐源性脑卒中。不宜作为常规的筛查项目。Ueno,etal.Stroke.2007;38:2470-2476第12页，共49页。

为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？

怎么检查主动脉？主动脉粥样硬化的治疗

第13页，共49页。升主动脉和主动脉弓AA可引起脑栓塞。近段降主动脉AA偶可通过反向血流引起脑栓塞。理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉。

Svedlund,etal.CerebrovacDis2009:27:22-28.Harloff,etal.Stroke2009;40;1505-1508.需要关注的主动脉节段第14页，共49页。颈动脉、颅内动脉、冠状动脉狭窄程度斑块特性主动脉管径粗大、斑块造成的管腔狭窄不明显。更多关注斑块本身特性。检查技术能够显示主动脉的剖面图。平面投射影像(DSA）对AA的诊断价值有限。

主动脉与其他部位动脉床斑块检测的异同第15页，共49页。溃疡斑块表面有活动成分的斑块厚度≥4mm的斑块

严重/危险AA斑块的特征第16页，共49页。Amarenco,etal.NEnglJMed1994;331:1474-1479.第17页，共49页。NEnglJMed1996;334:1216-21.第18页，共49页。日本的一项研究对主动脉弓硬化斑块的不同厚度预测缺血性卒中的敏感性和特异性进行了对比。3.5mm具有最大的ROC曲线下面积（敏感性57%，特异性63%）。Tanaka，etal.CerebrovascDis2006;21:26–31第19页，共49页。超声经胸超声（TTE）经食道超声（TEE）血管腔内超声（IVUS）术中主动脉周围超声（EAUS）

AA检测的技术手段第20页，共49页。TTETTE一般可以看到主动脉根部和近端升主动脉。一部分病人可以从锁骨上切迹看到主动脉弓。胸壁、肋骨、肺的阻隔，特别是肺气肿、肥胖患者图像质量差。第21页，共49页。TEE食道位紧贴于主动脉的后方。避开了肺、胸壁的阻隔。能够以更高的频率进行检测。较TTE有更高的分辨率。识价斑块的特性和可活动性血栓。结果具有较好的可重复性。第22页，共49页。Kronzon,etal.Circulation.2006;114:63-75.第23页，共49页。Tunick,etal.AJRAmJRoentgenol.2000;174(4):1119-25

第24页，共49页。Kronzon,etal.Circulation.2006;114:63-75Tunick,etal.AJRAmJRoentgenol.2000;174(4):1119-25.第25页，共49页。第26页，共49页。TEE的缺陷一定程度的不适感，食道、咽部损伤（罕见）。由于气管和左主支气管造成的盲点，升主动脉远端和主动脉弓近端不能观测。第27页，共49页。EAUS在开胸手术中进行。不可能用于常规主动脉的检查。可作为“金标准”评价TEE诊断AA的准确性。第28页，共49页。以EAUS的结果为金标准，TEE诊断升主动脉AASensitivity：21％Speciticity：100％Zaane,etal.ActaAnaesthesiolScand2008;52:1179–1187第29页，共49页。IVUS分辨率高。有创，难以广泛开展，价值有限。第30页，共49页。MRICE-MRAT1WI（BlackBloodTechnique)、PDWI、T2WI第31页，共49页。Harloff,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:540–546第32页，共49页。Fayad,etal.Circulation2000;101;2503-2509第33页，共49页。Fayad,etal.Circulation2000;101;2503-2509第34页，共49页。Fayad,etal.Circulation2000;101;2503-2509第35页，共49页。Yonemura,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2009,16:222–228第36页，共49页。CTTunick,etal.AJRAmJRoentgenol.2000;174(4):1119-25.第37页，共49页。

为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？

怎么检查主动脉？

主动脉粥样硬化的治疗

第38页，共49页。危险因素的控制高龄高血压高脂血症吸烟同型半胱氨酸↑高凝状态、CRP↑、左心室肥厚、种族KronzonandTunick.Circulation2006;114;63-75第39页，共49页。Tunick,etal.AmJCardiol2002;90:1320–1325

他汀第40页，共49页。MRI证实他汀可以逆转主动脉斑块P<0.02Lima,etal.Circulation.2004;110:2336-2341Simvastatin20-80mg第41页，共49页。Atorvastatin20mgvs5mgYonemura,etal.JAmCollCardiol.2005Mar1;45(5):733-42

第42页，共49页。抗凝、抗血小板治疗31例有活动性成分的AA斑块伴全身性栓塞Dressler,etal.JAmCollCardiol1998;31:134–8第43页，共49页。129例存在AA斑块患者，接受抗凝或抗血小板治疗，平均随访22±10m1-3.9mm≥4mm有活动成分的斑块Ferrari,etal.JAmCollCardiol.1999;33(5):1317-22.

第44页，共49页。SPAF-Ⅲ的亚组分析≥4mm，活动性成分，溃疡斑块INR2-3Warfarin1-3mgAspirin325mgBlackshear,etal.Am

JCardiol.1999;83(3):453-5第45页，共49页。充分抗凝小剂量抗凝+ASA复杂斑块患者6.7%19.5%所有AA患者5.9%17.3%第46页，共49页。516缺血性卒中或TIA（排除颈动脉狭窄、房颤）例患