保监局回溯管理办法

保监局回溯管理办法一、总则（一）目的为加强保险监管，规范保险机构业务经营活动，保护保险消费者合法权益，依据相关法律法规，制定本回溯管理办法。本办法旨在通过对保险业务关键环节的回溯，确保保险机构依法合规经营，提高保险服务质量，维护保险市场秩序。（二）适用范围本办法适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险公司、保险专业代理机构、保险兼业代理机构以及保险经纪机构（以下统称保险机构）。（三）回溯定义回溯是指保险机构按照本办法规定，对特定业务的关键环节进行记录、保存、查验和分析，以核实业务真实性、合规性及风险状况的过程。（四）基本原则1.依法合规原则保险机构回溯管理应严格遵守国家法律法规和保险监管规定，确保回溯工作合法、合规、有序进行。2.全面覆盖原则对涉及保险业务关键环节的各类交易和活动，应实现全面回溯，不留死角，确保风险可识别、可监测、可控制。3.客观公正原则回溯工作应基于客观事实，以真实、准确、完整的业务记录为依据，不得隐瞒或歪曲事实，确保回溯结果公正、客观。4.风险导向原则根据保险业务风险程度，有针对性地确定回溯重点和范围，聚焦高风险业务和关键环节，提高回溯工作的效率和效果。二、回溯范围与内容（一）销售行为回溯1.电话销售应记录电话呼出时间、通话时长、通话内容摘要、客户身份信息、产品介绍及销售过程等关键信息。对销售过程中的录音、录像资料，应妥善保存，确保清晰可辨，保存期限不得少于本办法规定的年限。2.互联网销售详细记录投保人登录网站的时间、IP地址、浏览页面、操作轨迹、电子签名等信息。留存销售页面截图、产品介绍视频、在线客服对话记录等相关资料，确保能够完整还原销售过程。3.个人代理销售记录销售人员身份信息、销售时间、销售地点、客户身份信息、产品介绍及销售过程等内容。对销售人员向客户出具的保险计划书、投保提示书、产品说明书等书面材料，应作为回溯的重要依据，一并留存。（二）承保与保全回溯1.承保环节核对投保人、被保险人、受益人的身份信息，确保信息真实、准确、完整。审查保险合同条款、费率、保险金额、保险期限等关键要素，确保符合法律法规和监管要求。留存承保业务系统操作记录、核保审批文件、保险合同副本等资料。2.保全环节记录保全业务受理时间、办理内容、办理结果、客户身份信息等。对涉及保险合同变更、退保、保单质押等重要保全业务，应留存相关审批文件、客户签字确认的书面材料等。（三）理赔回溯1.报案受理记录报案时间、报案方式、报案人身份信息、出险情况描述等。对报案受理过程中的电话录音、短信记录等进行留存。2.理赔调查详细记录调查时间、调查人员、调查方式、调查过程及结果等。留存与理赔调查相关的证据材料，如医院诊断证明、事故现场照片、警方报案记录等。3.理赔决定记录理赔决定作出的时间、依据、金额及理由等。留存理赔审批文件、与客户沟通理赔结果的记录等。三、回溯方式与流程（一）回溯方式1.系统数据提取保险机构应充分利用业务操作系统、客户关系管理系统等内部信息系统，提取与回溯相关的业务数据，确保数据的准确性和完整性。2.纸质文档查阅对涉及保险业务的纸质合同、投保单、保险计划书、理赔报告等书面材料进行查阅，核实业务真实性和合规性。3.录音录像审查对销售、承保、理赔等关键环节的录音录像资料进行审查，直观了解业务操作过程。（二）回溯流程1.计划制定保险机构应根据本办法规定和自身业务特点，制定年度回溯工作计划，明确回溯的业务范围、时间安排、人员分工等。2.数据收集与整理按照回溯工作计划，组织相关部门和人员收集、整理各类回溯数据和资料，确保数据的全面性和准确性。3.回溯审查由专门的回溯审查小组或指定的审查人员，对收集到的数据和资料进行审查，核实业务是否符合法律法规和监管要求，是否存在风险隐患。4.结果反馈与整改对回溯审查中发现的问题，及时反馈给相关业务部门，并提出整改要求。业务部门应在规定时间内完成整改，并将整改情况报告给回溯管理部门。5.总结分析定期对回溯工作进行总结分析，评估回溯管理办法的执行效果，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议，不断完善回溯管理工作。四、回溯记录与保存（一）记录要求1.真实性回溯记录应真实反映保险业务实际操作过程，不得篡改、伪造记录。2.完整性涵盖保险业务关键环节的所有重要信息，确保记录能够全面、准确地还原业务全貌。3.准确性记录中的数据、文字、时间等信息应准确无误，避免出现模糊不清或歧义的表述。（二）保存方式1.电子存储保险机构应采用安全可靠的电子存储设备和系统，对回溯记录进行备份存储。电子存储介质应定期进行检查和维护，确保数据的安全性和完整性。2.纸质归档对重要的回溯记录，如保险合同副本、书面审批文件等，应进行纸质归档，并按照档案管理规定进行妥善保管。（三）保存期限1.销售行为回溯记录自保险合同终止之日起保存不少于5年。2.承保与保全回溯记录自保险合同终止之日起保存不少于10年。3.理赔回溯记录自理赔案件结案之日起保存不少于10年。五、监督与管理（一）内部监督1.设立专门部门或岗位保险机构应设立专门的回溯管理部门或岗位，负责统筹协调回溯管理工作，确保回溯工作的有效开展。2.定期内部审计内部审计部门应定期对回溯管理工作进行审计，检查回溯记录的完整性、准确性和合规性，发现问题及时督促整改。3.建立考核机制将回溯管理工作纳入对业务部门和员工的绩效考核体系，对回溯工作落实不到位的部门和个人进行问责。（二）外部监管1.保监局检查保监局将定期或不定期对保险机构的回溯管理工作进行检查，检查内容包括回溯范围、方式、流程、记录保存等方面。2.违规处罚对违反本办法规定的保险机构，保监局将依法采取