胰腺癌的影像诊断

胰腺癌的影像诊断川北医学院影像系附属医院放射科杜勇MD胰腺癌的发病率近年有上升趋势，在全身恶性肿瘤中占第四位，仅次于肺癌、肝癌、大肠癌。胰腺癌多见于中老年，男女之比为1.8：1。临床诊断的胰腺癌大部分已失去手术机会。早期诊断，早期治疗，降低胰腺癌死亡率，影像学检查是关键。病理表现胰腺癌可发生于胰腺任何部位，以胰头最多，占60－70％，体部次之，尾部更少。头、体、尾均有之，称弥漫性胰腺癌。胰腺癌大小差别较大，与病程长短有关。临床诊断的胰腺癌大部分直径超过5.0cm。临床诊断的胰腺癌中胰头癌平均直径5.7cm，胰体癌7.3cm，胰尾癌6.9cm。体、尾癌一旦产生症状，已属晚期，肿块常很大。发现3.0cm以下的小胰癌是临床、影像的首要任务。病理表现大体病理胰腺癌常发生于胰腺导管上皮，常伴胰腺管的梗阻，产生梗阻远端胰腺管局限性扩张与胰腺萎缩。胰管梗阻、破裂、胰液外溢、脂肪坏死可产生胰腺内潴留性囊肿。胰泡癌分泌脂肪酶亦可产生脂肪坏死，引起胰腺内潴留性囊肿。小胰癌常深埋于胰腺实质内，仅可扪及质地较硬的结节。一般情况下，病灶与周围胰腺组织分界不清；较大时，肿瘤易发生变性、坏死。病理表现组织学分类胰癌：又胰导管细胞癌，占80％以上。癌细胞可起源于1－2级胰腺导管上皮，排列成腺样，称导管型或胰管型腺癌，以胰头部多见。此型占大部分。来自较小的胰管或胰泡的上皮组织，称为胰泡型腺癌，主要发生在胰体、胰尾部。病理表现较少见的病理类型乳头状腺癌、乳头状囊腺癌、鳞癌和单纯癌。单纯癌的癌细胞呈多形性，无腺体结构。鳞癌细胞系胰腺导管上皮的鳞状化生，有时在同一病灶内与产生粘液的胰癌混合存在。胰腺癌的周围侵犯胰头癌直接浸润胆总管壁，或早期压迫胆总管，发生梗阻性黄疸。侵犯胃和十二指肠，造成十二指肠梗阻。侵犯周围血管，如肠系膜上动静脉，门静脉，下腔静脉等。胰体尾癌侵犯周围血管，腹腔动脉、肠系膜上动静脉起始部、脾动脉、腹主动脉。门静脉系统受侵犯可致门静脉高压、侧枝血管形成。胰腺癌的周围侵犯胰体尾癌胰体癌向前扩展侵犯胃后壁，向后扩展常早期侵犯腹膜后神经丛。胰尾癌则常侵犯脾脏、左则肾上腺和肾脏。结肠肝曲、脾曲、结肠系膜偶见受侵。胰腺癌的转移胰腺癌早期可发生转移胰腺血管、淋巴管丰富胰腺无包膜血行转移：肝脏、肺、肾上腺、肾脏。淋巴转移：胃十二指肠动脉、肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉根部、腹主动脉周围。临床表现腹痛早期症状，常放射致腰背部。黄疸无痛性黄疸为胰头癌最突出的症状，占30％左右。呈持续性、进行性加重，可有波动。其它消瘦、纳差、乏力、恶心、呕吐、发热。CT表现直接征象胰腺肿块或局部增大，胰腺外形改变，边缘呈分叶状，胰腺正常光滑连续的曲线被中断。较小的肿瘤（直径≤2.0cm）局限于胰腺内，可不造成胰腺轮廓改变。平扫等密度或略低密度肿块，肿瘤直径较大时（直径大于5cm）可表现为混合密度。坏死、液化时，则呈更低密度。病例1：胰腺癌病例2：胰腺癌病例3：胰腺癌病例4：胰腺癌病例5：胰腺癌CT表现增强胰腺癌由于少血管，大多数癌肿强化不明显，呈低密度，正常胰腺实质强化均匀，呈中等或高密度。胰腺癌一般少见钙化胰头癌肿瘤使胰腺管排泄受阻，故胰体尾部常有不同程度的萎缩改变。间接征象胰腺周围血管或脏器受累、侵犯的改变：胰腺和血管间的脂肪层消失；血管被肿块部分或全部包绕；血管形态不规则，变细、僵硬、边缘不整血管不显影或有癌栓形成。病例6：胰腺癌病例7：胰腺癌病例8：胰腺癌CT表现胰头癌侵犯周围血管肠系膜上动静脉受累85－90％下腔静脉受累50％肝外门静脉受累45％主动脉5－8％病例9：胰腺癌病例10：胰腺癌病例11：胰腺癌CT表现梗阻性胆管扩张胰头癌常见征象胰腺管扩张胰头癌引起主胰管扩张，发生率占60－70％，直径大于3mm,最大可达10mm。伴胆总管扩张称““双管征”。常伴胰腺萎缩。继发囊肿：继发性潴留性囊肿。淋巴转移：常见腹腔动脉和肠系膜上动脉根部旁淋巴结转移。其次是下腔静脉和腹主动脉旁。脏器转移：肝转移最常见，占30％。病例12：胰腺癌病例13：胰腺癌病例14：胰腺癌病例15：胰腺癌病例16：胰腺癌病例17：胰腺癌病例18：胰腺癌胰腺癌的诊断扫描程序的优化选择与组合增强图像的清晰、对比度胰腺形态与密度的变化胰腺各部的形态与比例尤其重要，胰腺体积仅作参考。作重辨别假性胰头、胰尾增大。可疑钩突肿瘤应仔细分析肠系膜上动脉根部情况。小于3cm以下的小胰癌诊断困难，常需影像、临床和实验室综合分析。胰腺局部增生影像学方法的比较US作为可疑病人的首选检查方法。CT检查作为确诊或临床分期的检查方法，对小胰癌或早期胰腺癌，重点强调CT检查方法。动态扫描或双期薄层扫描、注射速度、方式、扫描时间、造影剂容量的选择非常重要。ERCP作为进一步确诊和取活检。血管造影作为鉴别诊断和介入治疗。MRI的价值还未确定，有报道高分辨率、快速扫描MRI具有较好的前景。尚待进一步研究。胰头小癌肿胰腺良性肿瘤：mucocintumor胰头癌

正常胰腺，T1W表现

正常胰腺T2W表现

胰体胰尾鉴别诊断胰腺囊腺癌或瘤囊实性肿块，可有分隔，囊壁可见不规则结节，增强可见囊壁和分隔状强化。胰腺功能性腺瘤常见胰岛细胞癌。肿瘤血供丰富，常需动静脉期扫描或动态扫描。继发肿瘤淋巴结转移癌或胰腺实质转移癌表现与胰腺癌相似，常需结合临床资料、实验室检查、其它影像学检查综合诊断。寻找原发灶是诊断的关键。胰头转移癌胰腺外伤病例1病例2：胰腺外伤ERCP：胰腺外伤，胰头胆管狭窄。鉴别诊断慢性胰腺炎CT征象：胰腺体积变化胰腺管扩张胰管结石和胰腺实质钙化：55－80％假性囊肿：30－40％提示胰腺炎的疑难征象：胰头增大但外形光滑，无分叶；增强均匀或欠均匀；胆总管正常或扩张，但形态规则；周围血管及脏器无明显侵犯；胰头部钙化或胆总管内结石。慢性胰腺炎：ERCPandMRCP病例1病例2：慢性胰腺炎ERCPMRCP病例3病例4慢性胰腺炎伴囊肿：ERCPandMRCP鉴别诊断壶腹区－胆管癌临床常表现为梗阻性黄疸；胆总管扩张或双管征；胆总管突然变细、闭塞、中断，伴软组织肿块是诊断的关键。血管改变可辅助诊断淋巴结或脏器转移可确定诊断。胰头部表现正常，但有时很难鉴别胰头癌和胆管