ICU临床药师工作简介和经验总结讲课文档

ICU临床药师工作简介和经验总结第1页，共40页。南湖门急诊药房药库《实用药物与临床》编辑部院长南湖门诊药房滑翔门急诊药房一号楼住院药房二号楼住院药房滑翔住院药房一号楼静脉用药调配室二号楼静脉用药调配室手术室药房手术室药房门急诊静脉用药调配室滑翔静脉用药调配室药学部药品调剂药物与治疗学委员会药学部办公室药房静脉用药调配室感染药房临床药学教研室临床药学室临床药理研究室I期临床实验室药品检验室制剂室成品库及包材室中药制剂研究室临床药学医院制剂中药制剂室预制剂室儿科药房第2页，共40页。日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在1万左右门诊药局门急诊药局PIVAS住院药局第3页，共40页。自动摆药机自动发药机免煎中药集中配液第4页，共40页。临床药师培养2006年获批卫计委临床药师培训基地2007年成为卫计委临床药师制试点单位专科临床药师深入临床一线参与临床治疗第5页，共40页。临床药师基本情况临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、内分泌临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU

第6页，共40页。临床药师工作内容用药咨询临床服务医嘱审核参与给药方案制定病人教育个体化药物治疗第7页，共40页。临床药师工作内容药品使用管理抗菌药物抗肿瘤药物生物制品TPN不良反应报告处方点评病例点评第8页，共40页。用药宣教材料第9页，共40页。用药宣教活动第10页，共40页。第11页，共40页。ICU临床药师培训基地2006年初（18家医院）——3个ICU专业2013年底——20个ICU专业分布于北京、上海、广东等地区培养ICU临床药师200余名第一部分：重症医学建设与管理：临床药师ICU医疗团队的新成员第12页，共40页。20个ICU临床药师培训基地2015年我院新增ICU专业第13页，共40页。ICU患者特点重多少相互作用ADR患者用药过程中出现的药物不良反应与临床症状、体征或检验指标的改变掺杂在一起，不宜辨别患者涉及多脏器系统治疗，需要多系统联合用药，存在药物-药物相互作用的风险ICU患者病情危重且复杂患者用药品种较多，且多为静脉用药，常面临药物配伍不当的问题多伴有脏器功能不全，临床用药有一定限制性ICU是临床药师的发挥作用的重要平台第14页，共40页。ICU临床药师工作汇总常规工作参与查房、讨论医嘱审核不良反应特色工作药物整合药物选择和剂量调整抗感染治疗全程化监护个体化药物治疗TDM、基因检测营养支持医护用药交流第15页，共40页。ICU常规工作第16页，共40页。参与查房及讨论参与日常性医疗查房和病情讨论与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理查房（讨论）前准备掌握患者用药和检查结果信息参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应特点：常规性、主动性第17页，共40页。医嘱审核“双七级”认证，国内首家第18页，共40页。医嘱审核医嘱审核相关程序或软件PASS系统（审核软件）溶媒捆绑高危药品提醒及剂量限制特殊人群提示抗菌药物级别限制兴奋剂提醒医师工作站第19页，共40页。药师工作站第20页，共40页。医嘱审核流程图ABCDA.工作站+软件B.相互作用，潜在问题C.向医生反馈D.优化给药方案，减少用药差错第21页，共40页。不良反应观察、处置和上报工作第22页，共40页。药学部网站第23页，共40页。医师工作站

图2ADR网络上报流程第24页，共40页。ICU特色工作第25页，共40页。药物整合

（MedicationReconciliation）JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程目的：避免用药差错（漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用）时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或重开医嘱对ICU患者药物整合尤为重要目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作第26页，共40页。药物选择和剂量调整肝、肾等脏器功能不全患者特殊体质的患者特殊疾病类型的患者……第27页，共40页。抗感染治疗全程化监护观察单元以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位参数或指标体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应举例抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等第28页，共40页。TDM与基因检测第29页，共40页。全程化监护（举例-Van）1.用药指证2.初始剂量选择3.血清药物浓度监测4.结果解释5.剂量调整6.肾毒性监护查找每日万古霉素应用病例对于满足监护条件的病例进行监护提示协助医护完成监护前准备工作TDM监测结果的解读不良反应监护剂量调整第30页，共40页。个体化药物治疗-TDM（1）TDM利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案第31页，共40页。案例1-颅内感染药学监护杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术术后四日，体温39.4℃，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（MRSA）美罗培南(1.0g，q8h)+万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h）谷浓度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1整个治疗疗程中万古霉素(1.0g，q8h)用药18日，患者颅内感染治愈。治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。第32页，共40页。案例2-腹腔感染的药学监护（CRRT）贾某，女，47岁，行结肠次全切除术术后体温维持在38.0℃～38.7℃，无尿经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳引流液培养见MRSA医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？第33页，共40页。临床药师会诊：按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH

血液流量Qb：120mL·min-1，置换液流量Qrep：2000mL·h-1，超滤量Qf200mL·h-1按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式计算CLCVVH(pre)约为15mL·min-1按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod第34页，共40页。万古霉素剂量调整及监测4次监测2次剂量调整第35页，共40页。营养支持第36页，共40页。医护用药交流护士：药物与溶媒肌松药的合理应用常用抢救药品的临床应用给药速度的合理应用药物的保存和保养用药差错与防范医生：深部念珠菌感染的诊断和治疗38号文件的解读万古霉素合理应用与TDM抗菌药物在CRRT中的剂量调整抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗抗菌药物的PK-PD理论晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等ICU常用药物）第37页，共40页。谷浓度分布范围1.经验性治疗