济南市慢病管理办法

济南市慢病管理办法总则目的与依据为加强济南市慢性疾病（以下简称“慢病”）的管理，提高慢病防治水平，保障居民身体健康，根据国家相关法律法规、卫生健康行业标准以及济南市实际情况，特制定本办法。适用范围本办法适用于济南市行政区域内慢病的预防、诊断、治疗、康复及相关管理活动。涉及的慢病主要包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等。管理原则慢病管理遵循政府主导、部门协作、社会参与、预防为主、防治结合、规范管理、持续改进的原则。管理主体市、区（县）卫生健康行政部门负责本行政区域内慢病管理工作的统筹规划、组织协调和监督管理。各级医疗卫生机构按照职责分工，具体实施慢病管理工作。组织管理管理体系建立市、区（县）、街道（乡镇）三级慢病管理体系。市级成立慢病管理专家委员会，负责提供技术指导和咨询；区（县）设立慢病管理办公室，具体组织实施辖区内的慢病管理工作；街道（乡镇）医疗卫生机构承担辖区内慢病患者的日常管理服务。部门职责1.卫生健康行政部门：制定慢病管理政策、规划和工作规范；组织开展慢病防治知识宣传教育；对医疗卫生机构的慢病管理工作进行监督考核。2.财政部门：负责安排慢病管理工作所需的经费，保障资金及时足额到位，并对资金使用情况进行监督管理。3.医保部门：完善医保政策，将符合条件的慢病诊疗费用纳入医保报销范围，提高报销比例，减轻患者负担；加强医保基金监管，确保基金安全合理使用。4.民政部门：对符合条件的慢病贫困患者给予医疗救助，保障其基本医疗需求。5.教育部门：将慢病防治知识纳入学校健康教育课程，培养学生健康的生活方式。6.宣传部门：利用各种媒体渠道，广泛宣传慢病防治知识，提高居民的健康意识和自我保健能力。医疗卫生机构职责1.市级医疗卫生机构：负责全市慢病防治技术指导、人员培训、质量控制和信息管理；开展慢病的临床诊疗、科研和教学工作；承担疑难重症患者的会诊和转诊服务。2.区（县）级医疗卫生机构：组织实施辖区内慢病管理工作，制定具体工作计划和实施方案；对街道（乡镇）医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；开展慢病的诊断、治疗和康复服务；收集、整理和上报慢病管理相关信息。3.街道（乡镇）医疗卫生机构：负责辖区内慢病患者的健康管理服务，包括建立健康档案、定期随访、健康评估、用药指导、康复训练等；开展慢病防治知识宣传教育活动；及时向上级医疗卫生机构转诊疑难重症患者。预防与控制健康教育1.各级医疗卫生机构应制定健康教育计划，通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展咨询活动等多种形式，向居民普及慢病防治知识，提高居民的健康素养。2.宣传内容应包括慢病的危害、危险因素、预防措施、早期症状、治疗方法等方面，引导居民形成健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。健康促进1.政府相关部门应加强公共卫生基础设施建设，改善居民的生活环境，为居民提供安全、卫生、舒适的生活条件。2.鼓励和支持社区、单位开展健康促进活动，如建设健身设施、组织体育比赛、开展健康体检等，营造健康的社会氛围。危险因素干预1.医疗卫生机构应开展慢病危险因素监测，定期对居民进行健康体检，及时发现高危人群，并进行针对性的干预。2.对高危人群应进行健康指导，包括饮食控制、运动干预、戒烟限酒、心理调节等，降低其患慢病的风险。疫苗接种1.卫生健康行政部门应根据国家免疫规划和相关指南，组织开展流感、肺炎等疫苗接种工作，预防相关疾病的发生，减少慢病的并发症。2.医疗卫生机构应做好疫苗接种的宣传、组织和实施工作，提高疫苗接种率。诊断与治疗诊断标准1.各级医疗卫生机构应按照国家统一的慢病诊断标准和规范，对患者进行准确诊断。2.诊断过程中应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等结果，确保诊断的准确性和可靠性。治疗原则1.慢病治疗应遵循个体化、规范化、综合化的原则，根据患者的病情、身体状况、经济条件等因素，制定合理的治疗方案。2.治疗方案应包括药物治疗、非药物治疗、康复治疗等方面，注重治疗的有效性和安全性。分级诊疗1.建立健全分级诊疗制度，明确各级医疗卫生机构的功能定位和诊疗范围。2.街道（乡镇）医疗卫生机构主要负责慢病患者的日常管理和一般诊疗服务；区（县）级医疗卫生机构负责诊治病情相对复杂的患者；市级医疗卫生机构主要承担疑难重症患者的诊断和治疗。3.鼓励患者在基层医疗卫生机构首诊，实行双向转诊制度，确保患者得到及时、有效的治疗。药品供应与管理1.卫生健康行政部门应加强对慢病治疗药品的供应保障，确保药品的质量和供应。2.医疗机构应按照国家基本药物制度的要求，合理配备和使用慢病治疗药品，优先选用国家基本药物。3.加强药品不良反应监测，及时发现和处理药品不良反应事件，保障患者用药安全。康复与管理康复服务1.各级医疗卫生机构应根据患者的病情和康复需求，为慢病患者提供康复治疗服务，包括物理治疗、运动治疗、作业治疗、言语治疗等。2.康复治疗应遵循早期介入、循序渐进、个性化的原则，帮助患者恢复功能，提高生活质量。健康管理1.街道（乡镇）医疗卫生机构应为辖区内慢病患者建立健康档案，实行信息化管理。健康档案应包括患者的基本信息、健康状况、诊疗记录、随访情况等内容。2.定期对慢病患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药依从性等情况，及时调整治疗方案。3.为慢病患者提供健康指导和咨询服务，包括饮食、运动、用药、心理等方面的指导，提高患者的自我管理能力。双向转诊1.建立完善的双向转诊机制，明确转诊标准、流程和责任。2.街道（乡镇）医疗卫生机构对诊断不明确、治疗效果不佳或出现严重并发症的患者，应及时向上级医疗卫生机构转诊。3.上级医疗卫生机构对病情稳定的患者，应及时转回街道（乡镇）医疗卫生机构进行康复管理。信息管理信息系统建设1.卫生健康行政部门应建立全市统一的慢病管理信息系统，实现各级医疗卫生机构之间的信息共享和互联互通。2.信息系统应具备患者信息管理、随访管理、病情评估、统计分析等功能，为慢病管理工作提供技术支持。信息收集与上报1.各级医疗卫生机构应按照规定及时、准确地收集和上报慢病管理相关信息，包括患者的基本信息、诊疗信息、随访信息等。2.信息上报应采用信息化手段，确保信息的及时性和准确性。信息安全与保密1.加强慢病管理信息系统的安全防护，采取必要的技术措施，保障信息系统的安全稳定运行。2.严格遵守国家有关信息安全和保密的规定，保护患者的个人隐私和信息安全。监督与考核监督检查1.卫生健康行政部门应定期对医疗卫生机构的慢病管理工作进行监督检查，检查内容包括工作制度落实情况、服务质量、信息管理、经费使用等方面。2.对发现的问题，应及时下达整改通知书，责令限期整改。考核评估1.建立健全慢病管理考核评估机制，制定科学合理的考核指标和评估方法。2.定期对各级医疗卫生机构的慢病管理工作进行考核评估，考核结果与绩效挂钩，作为医疗机构等级评审、人员职称晋升、经费分配等的重要依据。社会监督1.鼓励社会各界对慢病管理工作进行监督，设立投诉举报电话和信箱，及时受理群众的投诉和举报。2.对群众反映的问题，应认真调查处理，并及时反馈处理结果。保障措施人员培训1.卫生健康行政部门应制定人员培训计划，定期组织对医疗卫生机构的管理人员、专业技术人员进行慢病管理知识和技能培训。2.培训内容应包括慢病防治政策、诊断治疗技术、健康管理方法、信息系统应用等方面，提高人员的业务水平和服务能力。经费保障1.政府应将慢病管理工作经费纳入财政预算，确保经费足额到位。经费主要用于人员培训、健康教育、健康体检、药品采购、信息系统建设等方面。2.鼓励社会资本参与慢病管理工作，拓宽经费来源渠道。技术支持1.加强与科研机构、高等院校的合作，开展慢病防治技术研究和创新，引进和推广先进的诊疗技术和管理经验。2.建立远程医疗服务平台，实现上级医疗卫生机构对基层医疗卫生机构的技术支持和指导。法律责任医疗卫生机构责任1.医疗卫生机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正；逾期不改正的，依法给予警告、罚款等行政处罚：未按照规定开展慢病管理工作的；未建立或未完善慢病患者健康档案的；未按照规定进行随访和健康评估的；未及时向上级医疗卫生机构转诊疑难重症患者的；虚报、瞒报、漏报慢病管理相关信息的。2.医疗卫生机构及其工作人员在慢病管理工作中，因