【《PICC导管血栓形成的相关因素及护理措施分析（论文）》5500字】

PICC导管血栓形成的相关因素及护理措施研究综述目录TOC\o"1-3"\h\u286821PICC导管血栓相关概述 2121632PICC导管血栓形成的相关因素 24262.1患者自身因素 2172652.2医源性因素 3224262.3导管相关因素 3184503PICC导管血栓的护理措施 49023.1PICC导管血栓形成的预防护理 4121653.1.1置管前 4168083.1.2置管中 5300293.1.3置管后 5222433.2PICC导管血栓形成后的护理 6195913.2.1用药护理 6114153.2.2饮食护理 6227534小结 673参考文献 7摘要：本文将对国内外学者的研究成果进行综述，探讨PICC导管血栓形成的相关因素及护理措施，包括预防护理以及血栓形成后的护理，旨在为今后PICC导管血栓的治疗与护理提供借鉴与参考，优化PICC置管的临床应用。关键词：经外周中心静脉置管；血栓；护理作者：杨冬梅1992年自德国医生Bleichroeder在X线辅助定位下成功将输尿管导管由周、肘前静脉插入腋静脉，开创了经外周中心静脉置管PICC应用的先河，随着疾病多样性的发展以及人们的需求，PICC在近几年被广泛用于临床实践，以替代传统的中心静脉导管[1]。PICC是一种细长且柔软的导管，由生物相容性材料（硅胶或聚氨酯）制成，与其他中心静脉相比，PICC的相关的严重并发症较少，感染风险也较小，因此其在临床上的应用开始渐渐普及。此外，由于PICC可以由经过专门培训的护士在手术室之外插入，因此使用此方法可以降低成本，并减少因繁忙的手术室或重症监护室而造成延误。但因PICC的置管耗时较长，多次输注药物，易形成血栓，给病人的身体健康带来了更大的损害，影响病人病情治疗效果及术后康复，还可使病人对护理满意度下降[2-3]。基于此，本文的研究在于结合国内外学者的研究成果，进行整理综述，探讨PICC导管血栓形成的因素与相关护理措施，为PICC置管今后在临床上的应用提供指导意义。1PICC导管血栓相关概述导管相关性血栓(CRT)的形成指导管内壁或其血凝块的形成。PICC相关性血栓(PICC-CRT)是由于置入PICC导管引起的血管内膜的损伤和许多其他因素，在静脉内壁或导管外壁形成的血栓，其原因包括导管插入或直接损坏血管内壁或患者自身状况等因素[4]。虽然在导管外部形成纤维蛋白鞘时通常没有症状，但纤维蛋白鞘沿导管末端连接的导管壁形成单向封锁通道时，可能会导致导管部分堵塞，并在导管断开连接时导致肺栓塞。病人PICC相关血栓症状与其血栓导致的炎症反应和其血液阻塞程度相关，在通常情况下，患者临床表现无典型性,PICC相关性血栓的形成，不但使输液治疗中断，并加大医疗费用的支出，引起如静脉炎，肺栓塞后遗症。故PICC相关性血栓形成是公认的严重并发症[5]。2PICC导管血栓形成的相关因素2.1患者自身因素体质量指数：El-menyar[6]等研究表明，肥胖与静脉血栓形成有关，肥胖者更有可能出现凝血因子异常，从而增加了远端深静脉血栓形成和复发的风险。此外，肥胖与癌症和糖尿病、心血管疾病和高胆固醇等许多慢性疾病有关。目前，BMI体重指数经常被用来衡量肥胖，根据亚洲标准，BMI≥25kg/m2可以被视为肥胖。BMI≥25kg/m2是癌症患者中与峰值相关的血栓风险因素。这可能不仅与肥胖人口中的异常凝血因子和高血液黏度有关，而且还与肥胖人口活动减少、出血和血栓风险增加有关。因此，肥胖症患者在进行置管后，加强健康教育和引导患者开展适当活动预防血栓更加重要。性别：目前，性别是否为PICC相关性血栓的独立危险因素，现有研究的结果不一致。在无肿瘤的普通患者中，男性和女性首次出现静脉血栓的可能性是相同的，但育龄妇女的发病率较高。最近的一项研究表明，妇女更容易发生静脉血栓，主要是在老年人和中年人中间。应特别注意中年妇女和患有子宫颈癌的老年妇女患血栓的风险，因为雌激素减少可能导致血脂异常和血栓风险增加[7]。疾病：肿瘤患者的血液往往是高凝的，构成了一个深静脉血栓的高危因素。恶性癌细胞和相关产物可能影响宿主细胞，两者通过相互作用可以使患者的机体保持一段时间的高凝状态，患者也可能出现凝血机制异常。Kang[8]等人曾报告，肺癌晚期化疗患者ⅢB－Ⅳ期的血栓形成风险较高。另外，糖尿病(DM)是急性心肌梗死、中风和外周动脉疾病等心脑血管疾病的一个公认风险因素，并被认为是早期的血栓状态，已证明高血糖和糖尿病可能导致纤溶系统损伤，形成高凝状态。此外，糖尿病患者血小板本身高度聚集，血管血友病因子释放增加，导致血小板积累和血管上皮细胞损伤。2.2医源性因素导管置管部位：导管的置管部分在置管过程中也是至关重要的，当前应用于临床的最主要的置管部位包括上肢的贵要静脉、肘正中静脉以及头静脉。导管的置管部位对于血栓的发生率也具有较大的影响，这强调护理人员在进行置管前应当对患者的具体情况进行评估，选择合适的置管部位，以降低PICC置管相关性血栓的发生率。药物使用不当：放射治疗、化学治疗和内分泌治疗等抗癌治疗，特别是使用细胞毒性药物，可能损害血管内蛋白质组学，影响相关凝血因子的水平，增加血栓的风险。含有5-氟哌替啶、奥沙利铂和贝伐珠单抗化疗药物是导致PICC静脉血栓形成的危险因素。穿刺时和置管后的调整次数：PICC作为血管内异物，穿刺和留置均不可避免会产生机械性刺激。如护理人员穿刺过程中存在着操作不当，要重复送管情况，从而引起针头在病人血管中的往复运动，调整过多，病人血管内壁有机械性损伤，导致局部血管内膜的反应性炎症，直接破坏血管内膜，且导管留置对血管内的血流速度有一定的延缓作用，继而发生血栓，并阻塞导管[9]。2.3导管相关因素导管材质：导管在材料上与血液在描述上有一些区别，相容性越差，导管内血栓形成率越高。血栓发生率为：聚乙烯>聚氨酯>硅胶，其原因可能是因为硅胶导管的硬度比聚乙烯低，对血管内膜机械刺激性低，损伤血管内膜少；同时聚乙烯和其他相似的材料也较为粗糙，血小板更易于粘附在表面，易释放出凝血物质，让血液在高凝状态下，所以聚乙烯材质导管较易血栓。导管留置时长：深静脉穿刺和导管留置过程中，机械刺激血管都会使血管内膜受损，内膜下层胶原的暴露能活化血小板，各种生物活性物质的释放，活化内源性凝血系统，与此同时，内膜损伤之后凝血因子也会被释放出来，组织凝血物质活化了外源性凝血途径。当患者出现严重出血时，血液中纤维蛋白原浓度升高，形成血凝块或血栓，从而造成局部缺血缺氧。故随导管留置时间延长及导管腔数增多，血栓发生率将增加[10]。3PICC导管血栓的护理措施3.1PICC导管血栓形成的预防护理3.1.1置管前（1）成立PICC护理小组，强化技术培训韩宏光[11]等表示置管护士需要经过严格的培训，并且需要由资深护士进行PICC相关的专业操作以及维护，PICC护理小组还需要对护士进行系统的理论与操作培训，严格掌握PICC置管的禁忌症、适应症、导管的维护以及相应的注意事项。穿刺动作需要轻柔，要严格控制进针的角度和速度，把握好送管和退针的时机，尽力做到一次穿刺成功，从而减少对血管壁的机械刺激和损伤，降低堵管的概率。（2）仔细评估，全程筛查肿瘤患者放置PICC后血栓发生率很高，因此认为对于血栓的预防大于治疗，在放置管前要对患者进行全面的风险评估。护士在手术前了解患者的具体情况，并在穿刺前严格控制相关禁忌证。患者有血液高凝状态时，实施PICC置管时要详细观察具体情况。患者出现肢体功能障碍时，对健侧肢体进行穿刺可以有效预防血栓的发生[12]。护理人员应根据患者的实际情况选择适当的导管，以细软作为选择标准，长度应根据患者的体型进行合理选择，使导管末端能够接触到上腔静脉。血栓在放置管后1个月内发生率非常高，特别是前3d内，随着留置时间的延长，血栓发生率逐渐增加，因此患者在置管时，应重视对血栓的筛选。王晓敏[13]等研究表明，肿瘤患者PICC后，每周常规性超声检查可以预防血栓。（3）提前沟通，心理疏导置管前因病人对PICC置管认识不足，接受率一般，护理人员要认真耐心地向患者及家属介绍PICC的对象，途径，必要性等、配合方式及置管护理等，重点强调了PICC在置管中的优点及置管后可能出现的并发症，以及预防方法与护理对策，取得了病人及其家属的谅解与支持，签订知情同意书。应采取相应的心理指导干预措施，增进与病人交流，促使病人树立预防和治疗疾病的自信心；完善医患沟通，对患者怀疑作出反应，解除紧张状态、焦虑和其他不良情绪，使其能较好的与治疗相配合。在置管后应做好护理记录，对可能出现的并发症及时采取相应措施并处理。对病人凝血功能和血小板数值进行检测，判断是否存在PICC置管的禁忌证。对有严重并发症或需要长期留置导管者，应尽早拔除导丝。挑选适合穿着的刺血管，仔细查看置管的长度，消毒物品，必要时可在穿刺0.5h前肌肉注射镇静剂。置管后应严密观察病情变化，做好各项护理工作，防止并发症发生。因病情及化疗药物等因素，病人免疫功能降低，抵抗力降低，很容易感染，在操作过程中，要严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套进行作业[14]。3.1.2置管中（1）护士需要掌握正确的冲封管方法应当采用脉冲式正压封管技术，输液前后先用20mL生理盐水冲关，再用10U/mL肝素液进行正压封管，要注意封管推液速度不能慢于拔针速度，需要确保管内都是肝素液。同时每推注0.2mL小阳台暂停1s，即使用脉冲式方法冲管，这样做的目的是让其在血液中形成小漩涡，助力冲洗干净管内残留药物，使管腔完全封闭，从而避免堵管导致置管血栓[15]。（2）护士要正确选择穿刺位置置管静脉管腔粗、静脉瓣少、管腔直，可以作为静脉穿刺的首选；其次是肘正中静脉，虽然这个位置粗、直，但是个体差异较大，静脉瓣较多；头静脉前粗后细，高低不平，送管比较困难，插不到位的概率较大。3.1.3置管后（1）妥善固定导管，加强护理宣教。护士需要加强夜间巡视，对病人及其家属宣传PICC的正确护理办法，提高其对血栓的警惕性，让患者及家属在日常生活中注意避免折压导管，在暂时外出时避免肢体过度活动、避免摒气或剧烈咳嗽，及时治疗便秘等，并且注意自我观察和保护。另外，当发生导管机械性堵塞时应该及时解除扭曲或打折部位，使导管疏通，消除堵塞，要用导管夹或导管锁固定牢固，必要时可以应用约束带控制患者肘部屈曲角度，从而减小机械堵管以及血栓的概率。（2）标准化的导管维护没有接受专业护理人员维护的PICC更多发生血栓。因此，专业护理人员应加强对PICC置管患者的观察。例如，要观察患者四肢是否红肿、疼痛、皮肤温度增加、肤色变化等，及时发现静脉血栓症状，并迅速进行处理。定期督促患者做胸片检查，以便能够尽早发现导管异位的情况。可以对可疑血栓形成的患者进行血管彩超检查[16]。3.2PICC导管血栓形成后的护理3.2.1用药护理贾丽平[17]等表示抗凝、溶栓治疗应当应用于血栓形成后，视纤维酶损伤或尿激酶病变程度而定。若血栓大时可考虑取出栓子，较小时仅作溶栓抗凝治疗。抗凝剂可提高血液容量，改善微循环，减少疼痛，防止新血栓形成或继续发展急性血栓形成。除了取出血栓和慢性保守常规治疗外，还应当告知患者，过度活动会导致栓子脱落甚至栓塞，而完全不活动也可能会造成静脉血栓，所以，应做适当患肢活动，以缓解肢体肿胀、有利于静脉回流[18]。同时，也应注意防止下肢血液倒流至上肢。提示患肢应加强用力握拳，进行上举运动时，尽量做到手在肘部以上，肘部在肩部以上，输液或者睡觉的时候切忌患侧卧位。如果发生了浅静脉曲张则应尽早治疗并积极预防血栓形成。有明显血栓性静脉炎的局部表现时，可用多敬酸粘多糖乳膏（喜辽妥）或地塞米松膏外敷，维持一天三次次数[19]。3.2.2饮食护理建议患者每天吃蛋白质、纤维素和维生素含量高的食物，避免吃过于辛辣、脂肪含量高的食物，每日饮水量达到1500-2000毫升，多吃黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘等，以稀释血液，降低血液黏度，促进血管内皮修复。必须避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸部压力的活动，以避免血栓脱落[20]。4小结综上所述，PICC导管血栓的形成因素是多方面的，它既与患者自身有关，也与导管以及相关的置管操作有关，因此了解PICC导管血栓的形成因素是非常有必要的，这有利于对于血栓的形成进行针对性的预防护理，降低血栓发生的几率。此外，若不慎导致血栓形成，护理人员也应当及时对患者实行有效的护理措施，包括用药护理以及饮食护理等多个方面，以这些护理方式来促进患者进行血栓的治疗，改善病症，恢复患者的健康状态。参考文献[1]IriondoJ,IarraO,SarrieguiB,etal.PeripherallyInsertedCentralCatheter(PICC)RelatedDeepVenousThrombosis:ARetr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