2026AHAASA急性缺血性脑卒中早期管理指南解读课件

2026AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南解读前沿诊疗与规范化管理目录第一章第二章第三章院前评估与转运策略急诊评估与影像学筛查静脉溶栓治疗更新目录第四章第五章第六章血管内治疗进展急性期并发症管理早期康复与护理规范院前评估与转运策略1.移动卒中单元(MSU)的应用优势缩短治疗启动时间：MSU配备CT扫描仪、实验室检测设备及专业医护团队，可在现场完成卒中诊断与溶栓评估，较传统急救流程平均减少20-30分钟治疗延迟，显著提升患者3个月功能独立性（mRS评分改善率提高15%）。提高溶栓率与预后：研究显示MSU模式下静脉溶栓率提升至38%（传统转运仅21%），且症状性颅内出血风险未增加，尤其适用于偏远地区或交通拥堵城市。远程医疗模式创新：通过神经科医生远程会诊（如MSU-TELEMED试验证实），在保证决策时间差异≤15分钟的前提下，降低人力成本，实现资源优化配置。大血管闭塞(LVO)优先直达取栓中心01对于NIHSS评分≥6分或临床高度怀疑LVO者，若院间转运时间>30分钟，推荐直接送至具备血管内取栓(EVT)能力的综合卒中中心（证据等级Ⅰ类）。非LVO患者就近溶栓原则02若当地医院可在30分钟内启动静脉溶栓，则无需跨区域转运，尤其适用于发病<4.5小时且无高级影像筛选需求的病例。动态评估与沟通机制03急救人员需通过标准化量表（如RACE量表）快速筛查LVO，并与接收医院实时共享患者数据，确保转运决策透明化。转运目的地选择标准更新建立分级诊疗体系：明确初级卒中中心（PSC）与综合卒中中心（CSC）的协作流程，PSC需具备快速溶栓能力并预留CSC转诊绿色通道（如直升机转运协议）。标准化数据共享平台：通过云端电子病历系统实时传输患者影像与实验室结果，减少CSC重复检查时间（目标：入院至穿刺时间<90分钟）。区域卒中救治网络建设专用救护车配备：建议EVT中心配置专职神经介入团队及移动DSA设备待命，确保24/7全天候接诊能力。时间窗动态监测：对发病4.5-24小时患者，转运途中启动CT灌注或MR-DWI/FLAIR评估，筛选潜在取栓获益人群（如缺血核心<70ml且不匹配比≥1.8）。转运资源配置优化高效院间转诊流程考量急诊评估与影像学筛查2.快速神经功能缺损评估标准重点关注面部（Face）是否对称、手臂（Arm）是否无力、言语（Speech）是否清晰，以及时间（Time）记录症状发作时间，适用于快速识别典型卒中症状。FAST评估法通过11项神经功能检查（如意识水平、眼球运动、肢体肌力等）量化卒中严重程度，评分≥6分提示需紧急干预，且分数越高预后越差。NIHSS评分系统需排除低血糖、癫痫、偏头痛等类似症状疾病，结合病史、血糖检测及动态观察，避免误诊导致不必要的溶栓治疗。卒中模拟病鉴别CT灌注成像（CTP）通过脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）差异识别缺血半暗带，指导4.5-9小时时间窗内患者的血管内治疗决策。弥散加权成像（DWI）显示梗死核心，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）阴性提示发病<4.5小时，适用于醒后卒中患者的时间窗判定。通过血管造影分析侧支血流代偿情况，侧支良好者即使超出常规时间窗仍可能获益于取栓治疗。利用人工智能快速处理影像数据，量化缺血半暗带与核心梗死体积，提升筛选效率并减少人为误差。多模态MRI（DWI-FLAIR不匹配）CTA侧支循环评估自动化AI辅助分析延长时间窗高级影像学筛选关键功能区受累NIHSS单项权重患者基线功能状态如运动皮层（上肢/下肢瘫痪）、语言中枢（失语）或视觉通路（偏盲）损伤，直接影响日常生活能力，需优先干预。其中凝视麻痹（≥2分）、严重失语（≥2分）或忽视症（≥2分）提示更高致残风险，需结合总分综合评估。若卒中前存在依赖他人（mRS≥2分），即使轻微神经缺损也可能导致显著功能下降，需个体化权衡治疗获益。致残性功能缺损判定要点静脉溶栓治疗更新3.非劣效性验证:替奈普酶组90天良好功能结局率达72.7%，较阿替普酶组（70.3%）绝对值高2.4个百分点（RR1.03，95%CI0.97-1.09），达到非劣效性标准（P=0.003）。安全性相当:两组症状性颅内出血发生率均为1.2%，证实替奈普酶与现有标准药物安全性相当。临床价值显著:研究覆盖1504例患者（中位NIHSS评分6.0），替奈普酶单次推注的便捷性为卒中急救流程优化提供新选择。替奈普酶vs阿替普酶新证据严格筛选标准针对NIHSS评分≤5分的非致残性缺损患者，需结合影像学评估（如灌注成像）确认是否存在可挽救的缺血半暗带，再决定是否溶栓。时间窗调整对于符合条件者，静脉阿替普酶溶栓时间窗扩展至4.5小时，但需排除颅内出血高风险因素（如微出血灶≥10个）。个体化权衡风险收益若患者存在轻微但影响生活质量的症状（如孤立性失语或偏盲），需综合评估溶栓潜在获益与出血风险，优先考虑患者功能预后目标。非致残性缺损患者处理方案影像学评估为核心推荐采用多模态CT或MRI（如DWI-FLAIR不匹配）明确缺血半暗带，筛选适合溶栓的发病时间不明患者。时间窗扩展至24小时对于符合影像学筛选标准的患者，静脉阿替普酶溶栓时间窗从原先的4.5小时扩展至24小时，但需排除大面积核心梗死。严格排除禁忌证需评估出血风险、既往卒中史及合并症（如严重高血压、活动性出血等），确保溶栓安全性。发病时间不明患者的溶栓标准血管内治疗进展4.时间窗扩展趋势：从6小时到24小时，影像技术进步推动治疗窗口扩大，基底动脉闭塞患者受益显著。血管再通效率差异：取栓再通率超80%，远高于静脉溶栓，但需严格筛选大血管闭塞病例。功能预后关键：DEFUSE3标准（半暗带/核心比≥1.8）可精准识别24小时内仍可获益患者。后循环治疗突破：中国研究证实基底动脉闭塞取栓时间窗延至24小时，死亡率降低11%。个体化决策核心：超时间窗患者需结合多模态影像评估，避免无效再通带来的出血风险。技术选择逻辑：前循环优先取栓，后循环需权衡病因（动脉粥样硬化占比高更倾向介入）。治疗时间窗适用患者类型血管再通率功能改善率关键筛选标准6小时内（标准）前循环大血管闭塞80%-90%提升33%临床确诊+大血管影像证据6-24小时（扩展）基底动脉闭塞75%-85%显著提升CTP/MRI显示半暗带存活4.5小时内静脉溶栓适用患者约30%有限改善NIHSS评分≥6分6-16小时前循环大血管闭塞（DEFUSE3）82%提升35%梗死核心<70ml,半暗带/核心比≥1.8超24小时特殊病例（个体化评估）<50%风险增高多模态影像评估+多学科会诊取栓时间窗扩展证据(16-24小时)快速影像学评估采用多模态CT/MRI（包括CTA/CTP或DWI/MRA）在15分钟内完成大血管闭塞的定位与核心梗死区/半暗带评估，优先推荐自动化分析软件（如RAPID）。标准化临床评分整合将NIHSS评分≥6分与FAST-ED评分≥4分作为筛查阈值，结合瞳孔不对称或凝视麻痹等皮层征象提高阳性预测值。院前-院内协同机制通过移动卒中单元或5G远程会诊系统实现救护车端CT影像传输，同步启动导管室准备，缩短door-to-puncture时间至≤60分钟。大血管闭塞识别流程优化多模态影像指导病例筛选CT灌注成像（CTP）应用：通过评估缺血半暗带与核心梗死区，筛选适合血管内治疗的患者，提高再通获益率。MRI-DWI/PWI联合分析：利用弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）不匹配区域，精准识别可挽救脑组织。人工智能辅助决策：结合AI算法快速分析多模态影像数据，优化患者筛选流程并减少时间延误。急性期并发症管理5.要点三个体化降压目标：根据患者基线血压、卒中类型及血管状态，设定个体化降压阈值（如基线高血压者收缩压可维持在140-160mmHg）。要点一要点二溶栓治疗患者的血压管理：静脉溶栓前需将收缩压严格控制在<185mmHg，溶栓后24小时内维持<180mmHg以降低出血风险。血管内治疗后的血压调控：血管再通成功后建议收缩压≤140mmHg，避免过度灌注损伤；若未成功再通，可适度放宽至≤160mmHg以维持侧支循环。要点三血压控制策略与阈值设定症状性脑水肿干预方案推荐使用20%甘露醇（0.25-1g/kg静脉注射）或高渗盐水（3%-23.4%），需监测血浆渗透压（目标值300-320mOsm/L）及肾功能。渗透性脱水治疗对恶性脑水肿患者可考虑目标温度管理（32-34℃），需注意凝血功能障碍及感染风险。低温疗法出血转化监测与应对措施在溶栓或取栓治疗后24-48小时内，通过CT或MRI定期复查，早期识别出血转化迹象（如脑实质血肿或点状出血）。影像学动态监测若发生出血转化，需立即将收缩压控制在140mmHg以下，避免使用抗凝/抗血小板药物，必要时采用静脉降压药物（如尼卡地平）。血压控制策略对于服用华法林或DOACs的患者，需根据药物类型使用维生素K、PCC（凝血酶原复合物）或特异性逆转剂（如Andexanetalfa）。逆转抗凝治疗早期康复与护理规范6.心血管系统耐受性筛查：监测血压波动范围（收缩压≤180mmHg且舒张压≤100mmHg）、心率稳定性（无严重心律失常）及直立性低血压风险（体位变化时血压下降<20mmHg）。神经功能稳定性评估：需确认患者无进行性神经功能恶化（如NIHSS评分波动≤2分）、无颅内压增高表现（如剧烈头痛、呕吐）及无新发意识障碍。跌倒风险分层：采用标准化工具（如Morse跌倒量表）评估平衡能力、肌力（下肢肌力≥3级）及认知状态（MMSE≥18分），确保患者具备基础活动能力。24-48小时离床活动安全评估分级平衡训练实施步骤初级训练（发病72小时内）：以床旁被动关节活动为主，重点维持髋/膝关节稳定性，采用倾斜床辅助站立训练时需监测血压波动，单次训练不超过15分钟。中级训练（发病1周后）：引入坐位平衡训练（三级平衡法），包括视觉反馈下的重心转移练习，配合下肢抗重力肌群电刺激，每日2次，每次20分钟。高级训练（发病2-4周）：进行动态平衡训练，如障碍物跨越、平衡垫上单腿站立等，同步开展双重任务训练（如边行走边计算），逐步提升平衡反应速度与协调性。神经科与康复科协同