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文档简介
预付工伤赔偿协议书甲方(受偿方):姓名:__________性别:__________身份证号:__________联系地址:__________联系电话:__________乙方(赔偿方):名称:__________统一社会信用代码:__________法定代表人:__________联系地址:__________联系电话:__________鉴于甲方于____年__月__日在[工作地点]因[具体工伤事由]遭受工伤事故,为妥善解决甲方工伤赔偿事宜,甲乙双方本着平等自愿、公平合理的原则,经充分协商,就预付工伤赔偿事宜达成如下协议:一、预付赔偿金额乙方同意在本协议签订之日起__个工作日内,预付给甲方工伤赔偿款人民币______元(大写:______元整)。此预付款项不视为最终赔偿金额,仅为缓解甲方因工伤所面临的经济困难。二、款项用途甲方承诺将该预付款项专项用于因工伤导致的医疗救治、康复护理、生活补助等相关费用支出,不得挪作他用。三、后续赔偿处理1.双方同意,在甲方工伤认定及劳动能力鉴定结果出具后,按照国家及地方相关法律法规的规定,依据鉴定结论确定最终的工伤赔偿金额。2.若最终确定的赔偿金额高于本协议预付金额,乙方应在收到鉴定结论后__个工作日内,将差额部分支付给甲方;若最终赔偿金额低于本协议预付金额,甲方应在收到鉴定结论后__个工作日内,将多预付的部分退还乙方。四、权利与义务1.甲方权利与义务-有权按照本协议约定获得预付款项。-积极配合乙方及相关部门进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作,如实提供所需的材料和信息。-在获得预付款项后,应及时进行治疗和康复,避免因自身原因导致损失扩大。2.乙方权利与义务-有权要求甲方提供预付款项使用的相关凭证。-按照本协议约定按时足额支付预付款项。-在工伤认定及劳动能力鉴定过程中,积极协助甲方办理相关手续,提供必要的支持和帮助。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额支付预付款项,每逾期一日,应按照未支付金额的__%向甲方支付违约金;逾期超过__日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部预付款项及违约金。2.若甲方未按照本协议约定使用预付款项或未配合进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作,乙方有权要求甲方返还已支付的预付款项,并承担因此给乙方造成的全部损失。六、保密条款双方应对本协议内容及因履行本协议而知晓的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如一方违反保密义务,应向对方支付违约金人民币______元(大写:______元整),并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(
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