急性胰腺炎完整课件

消化系统疾病

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

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急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型概述2完整版课件

病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流胆酸高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成

Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释放胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血、损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明3完整版课件4完整版课件发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶克制物↓机制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化发病机制5完整版课件病理急性水肿型（轻症）：多见，约占90%，体现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少许脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少许脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血6完整版课件急性坏死型（重症）：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成病理7完整版课件临床体现腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症部位：上中腹性质：钝痛、刀割样时间：轻症3～5天，重症时间更长恶心、呕吐及腹胀症状8完整版课件发热：多数低、中度发热，坏死—高热低血压和休克：出血坏死型。有效血容量局限性、血管扩张、血管克制因子、感染和出血水电解质及酸碱平衡紊乱其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病临床体现症状9完整版课件体

征急性水肿性胰腺炎（轻症）—腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少急性出血坏死型胰腺炎（重症）—体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加紧并可出现下列状况：10完整版课件腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周围皮肤青紫11完整版课件12完整版课件腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：初期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低钙血症）13完整版课件并

发

症局部并发症:脓肿2～3周假性囊肿3～4周全身并发症多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注局限性，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增长，微血管血栓形成②急性肾功衰：1/4，死亡率达80％原因：低血容量、休克和微循环障碍14完整版课件③心律失常和心衰：血灌局限性，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病变）⑤败血症及真菌感染⑥DIC⑦胰型脑病⑧慢性胰腺炎和糖尿病并

发

症15完整版课件试验室和其他检查白细胞计数：中性↑、核左移淀粉酶测定：血AMS：6～12h↑，48h开始，3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS超过正常3倍确诊，高下与症状不成正比16完整版课件淀粉酶、内生肌酐清除率比值：Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%～4%，胰腺炎时可增长3倍同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病试验室和其他检查17完整版课件血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天，回忆诊断生化检查：血糖↑，>10mmol/L反应胰腺坏死TBIL、AST、LDH↑ALB示预后不良低钙血症：<2mmol/L,坏死型高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症试验室和其他检查18完整版课件腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片：炎症、积血、肺水肿CT、增强CT意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值CT－胰腺实质密度增高或减少，体积增大，胰周浸润增强CT－清晰显示胰腺坏死区域、范围，初期识别及预后判断有实用价值

影像学检查19完整版课件20完整版课件A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30％～50％Balthazar及RansonCT诊断原则21完整版课件22完整版课件胰腺坏死CT评分无坏死0分坏死＜30％2分坏死＞30％4分CT分级评分+胰腺坏死CT评分＞4分为SAP23完整版课件Ranson评分11个危险原因入院时指标：1.年龄不小于55岁；2.血糖不小于11.1mmol/L；3.AST不小于250U/L；4.LDH不小于350U/L；5.白细胞数不小于13*10的9次方/L。24完整版课件入院后48小时指标：1.血钙浓度不不小于2mmol/L；2.PaO2不不小于60mmHg；3.碱缺失不小于4mmol/L；4.血BUN不小于1mool/L；5.Hct减少不小于10%；6.体液丢失量不小于6L3分如下病死率0.9%，3-4分为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。25完整版课件

急性胰腺炎分级诊断26完整版课件诊断原则水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：器官衰竭局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿临床体现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水27完整版课件器官衰竭休克收缩压——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐>177μmol/L胃肠出血——>500ml／24hDIC低钙血症28完整版课件鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎29完整版课件治疗内科治疗原则减少胰腺胰液分泌防止胰腺持续发生自我消化防治多种并发症的出现

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水肿胰腺炎治疗措施卧床休息禁食、胃肠减压补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素)止痛克制胃酸、胰液分泌监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT31完整版课件（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗胆碱药H2受体拮抗剂或质子泵克制：克制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达奥美拉唑）

重症胰腺炎治疗32完整版课件生长抑素：能克制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显减少死亡率此药是目前急救重症胰腺炎首选药物善宁：100μgiv,25～50μg/h维持施他林：250μgiv,250μg/h维持（三）维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白

重症胰腺炎治疗33完整版课件（四）营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持1.完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：(1)在胃肠道功能障碍的状况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态(2)防止对胰腺外分泌的刺激(3)防止或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时予以肠内营养有助于维护肠黏膜构造和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，减少肠源性感染的发生率

重症胰腺炎治疗34完整版课件镇痛解痉：杜冷丁50-100mg肌注，可反复使用。吗啡可促使Oddi括约肌收缩而使病情重。阿托品和654-2会诱发或加重肠麻痹，应防止使用。35完整版课件一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调整性制剂、特殊配方、纤维2、予以途径（1）经鼻胃管和鼻肠管（2）经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养

重症胰腺炎治疗36完整版课件(五)抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑(六)改善胰腺的微循环丹参注射液克制血小板汇集，减少血粘度右旋糖酐可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生大黄承气汤可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用

重症胰腺炎治疗37完整版课件（七）胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）ERCP治疗通过引流，使胰管和胆道压力减少，清除结石。部分病人可迅速缓和症状，并可防止复发。（八）血液滤过或透析治疗对重症急性胰腺炎有多器官功能障碍者，通过滤过，清除血液中的炎性介质和细胞因子，缓和脏器损伤有重要意义。

重症胰腺炎治疗38完整版课件外科治疗诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处在急性