【练习题】西医内科学-甲状腺功能亢进症

西医内科学——甲状腺功能亢进症

1、下列除哪项外，均为甲状腺功能亢进症的表现

A、甲状腺肿大

B、情绪激动

C、周围血管体征

D、肝大

E、心动过缓

2、可出现甲状腺肿大伴声音嘶哑的是

A、单纯性甲状腺肿

B、甲状腺功能亢进症

C、甲状腺腺瘤

D、甲状腺癌

E、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

3、消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见于

A、苦笑面容

B、伤寒面容

C、甲亢面容

D、二尖瓣面容

E、慢性病面容

4、甲亢性心脏病中，最常见的心律失常是

A、室上性心动过速

B、室性早搏

C、房室交界性早搏

D、心房颤动

E、心房扑动

答案与解析

1、【正确答案】E

答案解析：甲状腺功能亢进症主要表现为不同程度的甲状腺

肿大（A对）、易激动（B对）、烦躁失眠、心悸、乏力、

肝脾增大（D对）、可闻及血管杂音、周围血管体征（C

对），心动过速（E错，为本题正确答案）。

2、【正确答案】D

答案解析：可出现甲状腺肿大伴声音嘶哑的是甲状腺癌（D

对），甲状腺腺癌早期临床表现不明显，多无自觉症状，颈

部肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固

定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不

畅，吞咽困难等。单纯性甲状腺肿（P684）（A错）是以缺

碘为主的代偿性甲状腺肿大，青年女性多见，一般不伴有甲

状腺功能异常。甲状腺功能亢进症（P686）主要表现为甲

状腺肿大伴血管杂音。甲状腺腺瘤（人卫八版外科学

P243）（C错）患者多无症状，体检时可发现颈部肿物。慢

性淋巴细胞性甲状腺炎（人卫八版外科学P243）（E错）

患者全身乏力，甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，甲状

腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和

吞咽困难。

3、【正确答案】C

答案解析：消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见

于甲亢面容（C对）。苦笑面容见于见于破伤风（A错）。

伤寒面容即表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤

寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰竭患者（B错）。二尖瓣面

容即面色黄而浮肿，面颊暗红，口唇青紫，舌色晦暗，心慌

气短等，见于二尖瓣狭窄（D错）。慢性病面容即面容憔

悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，神疲力乏等（E错）。

4、【正确答案】D

答案解析：甲亢性心脏病中，最常见的心律失常是心房颤动

（D对），甲亢患者中10%〜15%发生心房颤动，甲亢患者

发生心力衰竭时，30%〜50%与心房颤动并存。室上性心动

过速（A错）通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均

可发生；室性早搏（B错）常见于高血压、冠心病、风湿性

心脏病以及二尖瓣脱垂等；房室交界性早搏（C错）既可见

于正常健康人，也可见于器质性心脏病，多见于风湿性心脏

病、心肌炎、心肌病、冠心病等；心房扑动（E错）常见于

风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等，甲状

腺功能亢进也可发生心房扑动，但不如房颤常见。

第六单元内分泌与代谢疾病

细目一甲状腺功能亢进症

要点二病因与发病机制

Graves病为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景，

在环境因素作用下产生自身免疫反应，出现针对甲状腺细胞

TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和

甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病。

1.遗传因素

GD有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体

(MHC)基因相关。

2.自身免疫

GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自

身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb),TRAb有两种类型，

即TSH受体刺激性抗体(TSAb)和TSH受体刺激阻断性抗体

(TSBAb)oTSAb与TSH受体结合，激活腺甘酸环化酶信号

系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加C

TSAb是GD的致病性抗体，95%未经治疗的GD患者TSAb

阳性，母体的TSAb也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发

生甲亢。

3.环境因素

可能参与GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本

病的发生和发展有影响。

4.Graves眼病（GO）的发生机制

GO的病理基础是在脏后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子

（干扰素_丫等）刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和

眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。

要点三临床表现

（一）甲状腺毒症表现

L高代谢综合征

表现为怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和

疲乏无力。糖耐量减低或加重糖尿病，血总胆固醇降低。

2.精神神经系统

表现为神经过敏、多言好动、烦躁易怒、失眠不安、注意力

不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至有

幻想、躁狂症或精神分裂症的表现，偶尔表现为寡言抑郁、

淡漠。

3.心血管系统

表现为心悸、气短、胸闷等。体征有:①心动过速，常为窦

性，休息和睡眠时心率仍快;②第一心音亢进，心尖区常有

2/6级以下收缩期杂音;③收缩压升高，舒张压降低，脉压增

大，可见周围血管征;④心脏肥大和心力衰竭;⑤心律失常，

以心房颤动、房性早搏等房性心律失常多见。

4.消化系统

表现为食欲亢进，稀便、排便次数增加。

5.肌肉骨骼系统

表现为肌无力和肌肉萎缩。部分患者发生甲亢性肌病，呈进

行性肌无力和肌肉萎缩，多见于近心端的肩胛和骨盆带肌

群。少数可见指端粗厚、重症肌无力和骨质疏松。

6淇他

女性患者出现月经减少或闭经，男性患者出现阳痿，偶有乳

腺增生。外周血淋巴，细胞增多，可伴血小板减少性紫蕨。

少数患者有典型的对称性黏液性水肿，局部皮肤增厚变粗，

可伴继发感染和色素沉着。

（二）甲状腺肿大

双侧甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地表现不同，多柔软，

无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。甲状腺上下极可

触及震颤，闻及血管杂音，为甲亢的特异性体征。

（三）眼征

GD的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼，病因与甲状腺

毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性眼

征，发生在Graves眼病（Graves眶病）。约有25%〜50%患者

伴有眼征，部分患者可为单侧。

1.单纯性突眼

①轻度突眼:突眼度19〜20mm;②Stellwag征:瞬目减少，炯

炯发亮;③上睑挛缩，睑裂增宽;④vonGraefe征:双眼向下看

时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜;⑤Joffroy

征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;⑥Mobius征:双眼看

近物时，眼球辐辕不良。

2.浸润性突眼

自身免疫炎症引起眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所

致。多见于成年男性，常有明显症状，如眼内异物感、眼部

胀痛、畏光、流泪、复视及视力减退等。眼征较单纯性更明

显，突眼度超过正常值上限4mm，左右眼可不等（相差超过

3mm）。严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，

角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。

（四）特殊表现

1.甲状腺危象

甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的综合征，多发生于较亘

的甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。主要诱因有感染、手

术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。临床表现为体温超

过39℃,心率增快，超过140次/分，烦躁不安，大汗淋

漓，厌食，恶心呕吐，腹泻，继而出现虚脱、休克、嗜睡或

谗妄，甚至昏迷。部分可伴有心力衰竭、肺水肿，偶有黄

疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血T3、T4升高,TSH

显著降低，病情轻重与血TH水平可不平行。

2.淡漠型甲亢

多见于老年人，起病隐匿，全身症状明显，以纳差、乏力、

消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤

等，高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。

3.亚临床甲亢

患者无自觉症状，血T3、T4正常，但TSH显著降低，部分

患者可进展为临床型甲亢。

4.甲状腺毒症性心脏病

常表现为心力衰竭，分为两种类型:①心动过速和心脏排出

量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻甲亢患者，心力衰

竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引

起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能

恢复。②诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的

心力衰竭，房颤是影响心脏功能的因素之一，多发生于老年

患者，常发生心脏泵衰竭。

5.妊娠期甲亢

妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和

TT3增高，因此，妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3

和TSHo

6.胫前黏液性水肿

与GO同属于自身免疫病，见于约5%的GD患者。水肿出

现在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背

或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。

要点四实验室检查及其他检查

1.血清甲状腺激素测定

①TT3和TT4:TT3较TT4更为灵敏，更能反映本病的程度

与预后;②FT3和FT4:游离甲状腺激素是实现该激素生物效

应的主要部分，且不受血中TBG浓度和结合力的影响，是

诊断甲亢的首选指标。

2.TSH测定

是反映甲状腺功能最敏感的指标，也是反映下丘脑■垂体-甲

状腺轴功能、鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对

亚临床型甲亢和甲减的诊断具有更重要意义。测定高敏

TSH(sTSH)灵敏度更高。

3.甲状腺自身抗体测定

TSH受体抗体(TRAb)阳性率75%〜96%,是确定甲亢病因、

诊断GD的指标之一。TRAb中的TSH受体抑制性抗体

(TSBAb)更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。多数

患者血中可检出甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和(或)甲状腺过氧

化物酸抗体(TPOAb),如长期持续阳性，且滴度较高，则提

示可能进展为自身免疫性甲减。

4.甲状腺摄131碘率

主要用于甲状腺毒症的病因鉴别，甲状腺功能亢进类型的甲

状腺毒症131碘摄取率增高，非甲状腺功能亢进类型的甲状

腺毒症131碘摄取率减低。

5.其他检查

超声、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病

变性质的诊断。放射性核素扫描有助于诊断甲状腺自主高功

能腺瘤。

要点五诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.甲亢的诊断

①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT3、FT3、

TT4、FT4增高,TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。

2.GD的诊断

①甲亢诊断确立;②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）;③

眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿;⑤TRAb、

TSAb阳性;⑥TGAb、TPOAb阳性。①②项为诊断必备条

件，少数病例可以无甲状腺肿大。③〜⑤项虽为诊断的辅助

条件，但是GD甲亢诊断的重要依据°⑥项虽非本病的致

病性抗体，但提示本病的自身免疫病因。

（二）鉴别诊断

1.亚急性甲状腺炎

发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之

坚硬而疼痛。白细胞正常或升高，血沉增高，摄131碘碘率

下降，TGAb、TPOAb正常或轻度升高。

2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大，

尤其是峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TPOAb阳

性，且滴度较高。B超检查显示甲状腺内部不均匀低密度回

声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成

堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。

要点六病情评估

1.甲状腺肿大的分级

GD患者甲状腺肿大的程度一般与病情有相关性，除老年人

的淡漠型甲亢外，基本表现为甲状腺肿大越明显，功能亢进

越严重。甲状腺肿大分为三度:①I度肿大:视诊未见肿大，

触诊能触及;②n度肿大:视诊、触诊均发现肿大，但外缘在

胸锁乳突肌以内;③ni度肿大:肿大的甲状腺外缘超过胸锁乳

突肌外缘。

2.根据临床表现评估病情

(1)基础代谢率

甲亢患者主要临床表现白病理基础是甲状腺激素分泌过多，

导致甲状腺毒症，其中以高代谢综合征为特征，可以通过对

患者基础代谢率的检测，评估病情。基础代谢率与病情呈正

相关。轻度甲亢一般为15%〜30%,中度甲亢30%〜60%,

重度甲亢超过60%,应结合患者的高代谢综合征表现综合

判断。

(2)GO活动度评估

国际GO活动评分方法(CAS):①自