T-CWEMS 002-2025 医疗质量持续改进工作规范

2025-01-26发布中国水利电力医学科学技术学会发布会”，是国家卫生健康委员会业务主管、中华的全国性社会团体。贯彻落实《国家标准化发展准....要围绕健康生活和健康产业，建立健康标要，推动大健康产业标准化工作，是中国水邮政编码：100761电话：0 Ⅲ 1 1 1 1 2 2 26.2成立持续质量改进（简称为CQI）小组 36.3调查现状 36.4理解差异原因 3 3 36.5选择对策 3 3 46.6制定计划 4 46.8检查效果 46.9巩固改进成果 4 4 4 5 6 7Ⅱ本文件按照GB/T1.1-2020《标准请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。海南医学院第一附属医院、暨南大学附属第一医院、四川大学华西医院、河南科技大学第一附属医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院、漯河医学高等专科学校第二附属医院、河南省人民医院、滑县人民医院、重庆市九龙坡区人民医院、河南省胸科医院、上海交通大学医学院附属同仁医院、龙岩市第二医院、中山大学附属第三医院、重庆合川宏仁医院、中南大学湘雅医院、高阳县人民医院、河南省肿瘤医院、树兰（杭州）医院、陆军军医大学第一附属医院、河南大学淮河医蕾、马静、李蕊、刘燕、于瑞英、曾必云、江雅、张翔、李凤垒、王永婷、梁丹、陈锦。医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。《办法》要求医疗机构应当在持续质量改进中熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，医疗质量持续改进工作由医疗机构医疗质量管理委员会或医疗质量管理工作小组指定专门部为指导医疗机构员工遵循科学的活动程序，正确理解质量管理理论，有效利用统计方法，高质通常以FOCUS-PDCA程序展开。FOCUS-PDCA较PDCA更为细化，该程序是医疗机构及其员工开展持续质量改进和创新的有效形式，是改进质量、降低消耗、改善环境、提升组织绩效的有效途径，也是提高员工素质、激发员工积极性和创造性的有医疗质量持续改进工作规范下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用3.1遵循FOCUS-PDCA循环开展持续质量改进活动3.2医疗机构在持续改进质量管理体系的适宜性和有效性过程中，以评价数据和信息为基础，理解4缩略语差异原因（understand）、选择对策（select）、制定计划（plan）、实施计划（do）、检查效果CQI：持续质量改进（ContinuousQualityImprovAttainableRelevantTime-bound&Challenging)否是组织内部需求，包括领导要求、员工需求和其他部门要求及36.2成立持续质量改进（简称为CQI）小组a)根据问题的性质和涉及范围，选6.3调查现状开展现状调查，以信息和数据为主的方式呈现，应具有准确性、完整性、时效性。具体方法包括但选择适宜的统计分析工具呈现问题，问题包与医疗机构发展目标（如安全、质量、绩效、成本等6.4理解差异原因a)分析原因可从人员、机器、材料、方法、环境等方b)可选择下述工具开展分析，包括但不限于：c)原因分析应具体而全面，将每一条原因逐层分析到末端，以便依据客观事实或严密的逻辑推理逐条确认每个末端原因是否为主要原因，可选择下述方法确认6.5选择对策针对主要原因提出多个对策，可选择下述方法提出对策，包括但不4对策提出后并用适宜的方法选择最佳对策。选择最佳对策时可考针对选定的对策按照5W1H方法制订实施计划时应满足下述6.7实施计划b)当未达到对策目标时，应修改对策或措施，并重新实施与确认效果；c)若对患者、员工、医疗机构等利益相关方产生负面影响，应及时调整对策或措施，必要时6.8检查效果c)目标值未达成，要重新审视改进小组组建、调查现状、理解差异原因、选择对策、制定计6.9巩固改进成果a)将对策表中通过实施证明有效的措施纳入或编制成相关流程、制度、操作规程等规范性文b)修改或新编制的规范性文件按照程序报组对已发布的规范性文件，应及时开展培训、核查等工作，具体方法如5a)培训方法包括但不限于教授法、演示法、情景模拟教学法、导师带教法等，以期达到知晓b)可设核查人员，核查规范性文件的执行情况。核查人员的选择要回避利益相关方，主要职a)公布质量改进活动产生的社会效益和经济效益，包括成果推广、论文发表、论著出版、专利发布和患者、员工满意度以及床位周转率和使用率、平均住院日、出院病人数、业务收b)对改进指标持续监控