疫情离市协议书

疫情离市协议书甲方（离市方）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（相关管理方）：名称：统一社会信用代码：联系地址：联系电话：鉴于当前疫情形势，为规范甲方离市行为，保障公共卫生安全，维护社会秩序，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方因[具体事由]申请离市事宜达成如下协议：一、协议背景及目的近期，本市出现疫情[具体情况描述]，为有效防控疫情传播，根据本市疫情防控相关政策要求，对人员离市进行严格管控。甲方因[阐述离市的具体原因，如就医、处理紧急家庭事务等]需要离市，乙方负责对甲方离市申请进行审核与管理，双方签订本协议以明确各自权利义务，确保离市行为符合疫情防控规定。二、标的物或服务具体描述（一）离市申请内容1.甲方应如实填写离市申请表，详细说明离市事由、目的地、计划离市时间、预计返回时间等信息。2.提供相关证明材料，如医院的诊断证明（针对就医离市情况）、紧急家庭事务的相关证明文件等，以支持其离市申请。（二）离市行程安排1.甲方承诺按照乙方审核通过的行程安排离市和返回，包括乘坐的交通工具、出行路线等。2.在离市期间，保持与乙方的联系畅通，及时向乙方反馈行程进展及自身健康状况。（三）疫情防控措施要求1.甲方离市前需按照本市疫情防控要求，完成核酸检测等相关准备工作，并提供检测阴性证明。2.在离市途中及到达目的地后，严格遵守当地疫情防控规定，配合当地相关部门的管理，做好个人防护措施，如佩戴口罩、保持社交距离等。3.若甲方返回本市，需提前向乙方报备，按照本市疫情防控政策要求，可能需进行集中隔离、居家隔离或健康监测等措施，甲方应积极配合执行。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定，在符合疫情防控规定的前提下申请离市。在提供真实、准确信息的基础上，获得乙方对离市申请的审核结果通知。2.义务如实填写离市申请表，提供真实、完整、有效的证明材料和信息，不得隐瞒或虚报离市事由及相关情况。按照乙方审核通过的行程安排离市和返回，不得擅自变更行程。如需变更，应提前向乙方提出申请并获得批准。离市期间严格遵守本市及目的地的疫情防控规定，配合相关部门的管理，做好个人防护，如出现发热、咳嗽等疑似症状，应立即向当地相关部门报告，并及时告知乙方。按照本市疫情防控政策要求，在返回本市后，配合乙方执行相应的防控措施，如接受核酸检测、隔离观察等。承担因违反本协议或疫情防控规定而产生的一切法律责任和后果。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方的离市申请进行审核，根据本市疫情防控政策及实际情况，决定是否批准甲方离市申请。要求甲方提供必要的证明材料和信息，对甲方提供的材料进行审查核实。在甲方离市期间及返回本市后，有权监督甲方遵守疫情防控规定的情况，如发现甲方违反规定，有权采取相应措施并追究其责任。2.义务及时对甲方的离市申请进行审核，在规定时间内给予甲方审核结果通知。为甲方提供关于离市申请及疫情防控政策的咨询服务，解答甲方的疑问。在甲方返回本市后，按照本市疫情防控政策要求，协助甲方完成相关防控措施的执行，如安排核酸检测、协调隔离场所等。对甲方提供的个人信息严格保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实填写离市申请表或提供虚假证明材料，乙方有权不予批准离市申请，并要求甲方承担因此造成的一切损失。甲方已离市的，乙方有权要求甲方立即返回本市，并承担返回所产生的费用。同时，甲方应按照本市疫情防控规定接受相应处理，乙方保留追究甲方法律责任的权利。2.甲方擅自变更行程，未提前向乙方申请并获得批准的，乙方有权要求甲方立即纠正，并按照本市疫情防控规定进行处理。甲方因此给本市疫情防控工作造成影响或损失的，应承担相应的赔偿责任。3.甲方在离市期间违反本市及目的地疫情防控规定，导致疫情传播风险增加或造成其他不良后果的，甲方应承担全部法律责任，并赔偿因此给本市及其他相关方造成的损失。4.甲方返回本市后，拒绝配合乙方执行疫情防控措施的，乙方有权采取强制手段确保防控措施的执行，由此产生的费用由甲方承担。甲方的行为构成违反治安管理规定或犯罪的，乙方将依法移送相关部门处理。（二）乙方违约责任1.若乙方未在规定时间内对甲方的离市申请进行审核或未及时给予审核结果通知，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.乙方泄露甲方个人信息的，应依法承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.乙方未按照本市疫情防控政策要求，协助甲方完成返回本市后的相关防控措施，导致甲方无法顺利执行防控措施的，乙方应采取补救措施，并对甲方因此造成的损失进行赔偿。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成离市行程并按照本市疫情防控要求完成相关防控措施后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方