急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理课件

急性缺血性脑卒中

静脉溶栓流程及溶栓后管理1编辑版ppt缺血性卒中急性期治疗卒中单元一般治疗特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等措施）神经保护其他治疗（丁苯酞、尤瑞克林、高压氧、亚低温、中医中药）并发症的处理恶性大脑中动脉闭塞的去骨瓣减压2编辑版ppt卒中单元卒中单元(strokeunit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把老式治疗脑卒中的多种独守措施，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者)己证明脑卒中单元明显减少脑卒中患者的病死率和残疾率指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽量收入卒中单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。3编辑版ppt缺血性脑卒中急性期特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预rt-PA静脉溶栓（I类推荐，A级证据）rt-PA动脉溶栓（II类推荐，B级、C级证据）抗血小板药物（I类推荐，A级证据）4编辑版pptrt-PA静脉溶栓治疗5编辑版pptECASS-III深入扩展了rt-PA应用的时间窗6编辑版ppt7编辑版pptESOGuidelinesIschaemicStrokeUpdate,Jan.溶栓治疗–欧洲指南（）的推荐缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(ClassI,LevelA)，推荐静脉使用rt-PA(0.9mg/kg,最大用量90mg),其中10%的剂量推注，剩余剂量60分钟静脉输入8编辑版ppt中国新指南推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。9编辑版ppt初期血管再通的其他手段6小时内尿激酶静脉溶栓机械取栓(MERCI)动脉溶栓10编辑版ppt尿激酶静脉溶栓仅在中国指南中推荐发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉予以尿激酶，应根据适应症严格选择患者(ⅡB)11编辑版pptrt-PA动脉溶栓PROACTII研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓可以改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才能获益。NIHSS4-10分和21-30分，都不能获益对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞通过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆不小于50%。因此假如没有对应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择BASICS研究提醒，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最佳选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，假如溶栓治疗优先选择静脉溶栓Stroke；37；922-928，LancetNeurol；8：724–3012编辑版pptrt-PA动脉溶栓中国指南发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，通过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(ⅡB)13编辑版ppt我国缺血性卒中急性期治疗的现实状况循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者中没有采用;而过多使用神经保护剂和中药中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志4月14编辑版ppt有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来强烈提议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以到达最大化的治疗效果HackeWetal.NEnglJMed;359:1317-1329.对病人来说也许尚有多出的时间，但对于负责治疗医生来说则没有15编辑版ppt16编辑版ppt关键救治时间点（DoortoNeedle）17编辑版ppt缺血性卒中患者急诊处理流程FASTFacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清晰说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）18编辑版pptCT平扫缺血性卒中患者急诊处理流程19编辑版ppt发病时间:患者的最终基线状态为发病时间，而不是症状出现时间缺血性卒中患者急诊处理流程20编辑版ppt根据发病时间分类缺血性卒中患者急诊处理流程21编辑版ppt基于发病时间的患者分类及其处理22编辑版ppt静脉溶栓治疗适应症发病6小时内，最佳4.5小时内肌力3级如下或失语（6<NIHSS<25）CT排除颅内出血和初期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家眷签字同意者23编辑版ppt绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常24编辑版ppt相对禁忌症（一）年龄不小于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）25编辑版ppt相对禁忌症（二）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR>1.3未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/或舒张压>110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板<100,000/mL26编辑版ppt怎样减少从就诊到用药的时间溶栓治疗并非技术难题，虽有出血风险（安慰剂对使用溶栓药为0.6%对6%），但使用溶栓药可明显改善约31%患者的临床转归，获益远不小于风险。医生不应因畏惧出血等并发症而放弃对更多患者进行溶栓治疗的机会规范溶栓治疗流程须建立在拥有一种成熟团体的基础上，有关医生应通过严格培训、分工明确，同步须规范绿色通道：例如患者入院后，首先由急诊护士初步判断症状特点，如疑似缺血性卒中发作，应尽快告知急诊神经科（最佳是卒中小组）医生，判断患者与否为缺血性卒中，如有溶栓适应证应立即联络CT室进行CT检查，排除颅内出血等状况；同步联络化验室和药房，并与患者家眷签订知情同意书27编辑版ppt怎样减少从就诊到用药的时间最佳备有溶栓“百宝箱”，其中包括多种知情同意书、化验单（事前签好），甚至考虑出血后配血、输血一系列申请单等。如整个过程高度整合，临床处理效率会有很大提高多种有关化验单均盖有绿色通道印章，大大节省了获得检查成果的时间此外，临床途径的文献化管理也非常重要，应清晰记录流程中每步确实切时间，定期整顿为数据报表送至医院或科室领导，施行综合监管，同步便于寻找临床途径中的问题或漏洞，以求深入改善须注意，患者个体化差异较明显，应注意定期总结梳理临床工作，对发生出血、死亡的病例进行讨论，总结经验教训，寻求改善28编辑版ppt怎样与患者和家眷沟通尽快溶栓使用溶栓治疗的主线原因是卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会。治疗100例增长30例好的机会36小时内，溶栓的出血率是不溶栓的10倍，不过3月或1年的死亡率没有差异。治疗100例增长3例不好的机会溶栓使患者获益的也许是受害的也许的10倍，治疗越早，利弊比越好每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测29编辑版ppt给药剂量和措施rt-PA（3h～4.5h内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg使用方法：10％剂量在1～2分钟内立即静脉注射，其他90％在60分钟持续静脉滴注30编辑版ppt应用溶栓药物是静脉溶栓治疗的第一步

溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性的作用31编辑版ppt静脉溶栓治疗的关注点有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的变化、血管再通状况安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、再闭塞、再灌注损伤等32编辑版ppt监测项目生命体征的监测临床神经功能的监测凝血功能的监测影像学的监测33编辑版ppt应用过程中出现下列状况，停止输注过敏反应,明显的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：◊意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）◊病情加重（NIHSS增长>4）↑BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血34编辑版ppt一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药24h内尽量防止中心静脉穿刺和动脉穿刺24h内防止插胃管用药30min内尽量防止插尿管发现出血及时处理35编辑版ppt生命体征的监测监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS）监测频率（初期持续监测最佳）静脉注射溶栓药物开始后的2小时内每15分钟一次开始治疗后2小时-6小时期间每30分钟一次开始治疗后6小时-24小时期间每60分钟一次控制血压在180/100mmHg如下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意也许升高颅内压36编辑版ppt临床神经功能的监测溶栓后初期(24小时内)临床功能的监测：NIHSS远期(3个月)疗效的监测：NIHSSmRSBarthelIndex复发率37编辑版ppt初期NIHSS的监测溶栓药物应用过程中每15分钟一次后的6小时内每半小时1次6小时-24小时内每1小时1次38编辑版ppt监测频率用药后每4小时一次，至24小时之后12小时一次，至正常监测内容纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀TT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT在正常对照的1.5-2.5倍凝血功能的监测39编辑版ppt影像学监测脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查）脑血流：TCD（时间？频率？）40编辑版pptCT监测目的：监测有无颅内出血转化（HemorrhagicTransformation,HT）无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增长>4），随时复查41编辑版ppt

HT-CT分型

CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）与脑实质出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：围绕梗塞灶边缘的小出血点②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应③PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有明显的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH242编辑版ppt43编辑版ppt颅内出血发生率各家报道不一：4%～20%NINDS研究成果显示：PH型颅内出血占rt-PA（<0.9mg/kg剂量）治疗组的6.4%HT型颅内出血占rt-PA治疗组的6.0%安慰剂组PH型出血转化仅为1.1%，而HT型占5.7%欧洲急性卒中协作研究(ECASS)报道：43.7%此外的临床报道：t-PA、UK和SK并发PH的发生率分别为8%、3%和10%,并发HI的发生率分别为23%、5.3%和25%rt-PA溶栓后颅内出血的发生率44编辑版ppt溶栓后颅内出血的处理措施无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的处理仍缺乏原则，因此推荐停用抗栓治疗等，按脑出血处理出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于需要应用抗凝进行二级防止的患者，假如判断再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物替代华法令45编辑版ppt与溶栓后出血转化有关的原因药物剂量时间窗高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>105mmHg）第一次CT已经显示有水肿或占位效应就诊时NIHSS>20分初期合并使用抗凝药物46编辑版ppt防止颅内出血和全身出血的防止措施用药24小时后行头颅CT检查确定无脑出血后才开始抗凝或抗血小板治疗溶栓治疗后24小时内尽量防止插胃管24小时内卧床用药30分钟内尽量防止插尿管及时控制血压在180/105mmHg之下纤维蛋白原不不小于0.7g/L，及时补充血浆47编辑版ppt溶栓后出血的处理措施静脉/动脉穿刺点-压迫止血输血，凝血功能检查症状性ICH-可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前告知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，尤其是近期使用抗血小板治疗者（提前告知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）-其他止血药：重组活化VII因子(NovoSeven,诺其)、EACA等-请神经外科、血液科会诊-CT随诊-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行-血压、颅内压等的控制与自发性ICH相似48编辑版ppt脑血流监测闭塞血管再通与溶栓后临床神经功能恢复亲密有关再通血管的再闭塞与溶栓后临床神经功能的恶化亲密有关49编辑版ppt脑血流监测措施TCD监测措施：2MHz探头经颞窗及枕窗检查颅内动脉，4MHz探头在颈部检查颈部动脉。环节是根据临床症状、体征初步鉴定也许闭塞的动脉，从可疑闭塞动脉的对侧同名动脉或同侧的另一支动脉开始检查。随即遵照从近端向远端、从有血流信号到无信号的次序检查溶栓过程中持续监测，溶栓结束后继续监测10分钟-2小时，结束时记录病变近端和远端的血流信号。溶栓后24小时、3天、2周检查，1月复查50编辑版ppt溶栓治疗后脑血流评价原则TCD评价措施：TIBI（ThrombolysisinBrainIschemiacriteria）０级：无血流信号Ⅰ级：微弱血流信号，收缩峰时间和流速变化，舒张期无血流信号Ⅱ级：钝波形血流信号，收缩峰上升平坦，PI＜1.2Ⅲ级：低速血流信号，平均流速(MFV)比健侧减少＞30%IV级：狭窄血流信号，MFV＞80cm/s并且比对侧增高＞30%V级：正常血流信号，双侧MFV差值＜30%，波形与健侧相似0和I级：完全闭塞II和III级：部分闭塞或溶栓后部分再通IV和V级：完全再通51编辑版ppt静脉溶栓后血管再通率rt-PA：50%

尿激酶：30-40%RhaJH,Stroke,;38:967-97352编辑版ppt血管再通与溶栓疗效RhaJH,Stroke,;38:967-97353编辑版ppt血管再通与溶栓疗效RhaJH,Stroke,;38:967-97354编辑版ppt提高血管再通率的措施应用溶栓药物后，血管再通多发生在用药1小时内静脉溶栓后TCD监测血管无再通者，预示有较高的致残率或卒中进展的也许,对于这部分患者,动、静脉联合溶栓也许为其带来但愿超声辅助溶栓治疗可提高血管再通率他汀的应用可增长rt-PA的疗效，但与否通过增长再通率尚缺乏资料ShaltoniHM,etal.Stroke,,38:80-84.AlexandrovAV.IntJStroke.,1:26-9.55编辑版ppt静脉溶栓后血管再闭塞的发生率10-20%基于TCD监测的报道：14.4%（54/374）残留血栓具有致栓性,溶栓后未能完全开通的血管及管腔内残存的栓子、斑块是形成再闭塞的重要原因。其中残存的栓子、斑块是再闭塞的基础;破碎的栓子、斑块随血流移位远端的血管,也是再闭塞的原因之一theCLOTBUSTInvestigators.Stroke;38:69-7456编辑版ppt血管再闭塞与溶栓疗效初期血管再闭塞是静脉溶栓后导致临床症状恶化和预后不良的重要原因美国国立卫生院rtPA静脉溶栓研究显示，13%患者在初期临床症状改善后再次恶化而并未发生脑出血,临床症状恶化而无脑出血常见原由于血管再闭塞症状性血管再闭塞的发生率要远高于症状性颅内出血,因此,对溶栓后血管初期再闭塞的原因进行探讨有助于提高溶栓疗效57编辑版ppt静脉溶栓后血管再闭塞与溶栓疗效theCLOTBUSTInvestigators.Stroke;38:69-7458编辑版ppt再闭塞与溶栓疗效原因OR95%CIPTCD血流0.004完全再通1持续或部分闭塞1.650.66-4.150.28再闭塞4.851.75-13.460.002年龄0.980.96-1.010.25性别(女性)0.840.42-1.670.62收缩压1.010.98–1.020.47基线时血糖0.990.99-1.030.37治疗距发病时间1.020.99-1.010.52基线时NIHSS0.97