糖尿病周围神经病的中西医诊疗培训课件

作者：八音魔琴糖尿病周围神經病的中西醫诊断广州市中西醫結合醫院陈朝俊专家糖尿病周围神经病的诊断壹糖尿病周围神经病的西医防治贰糖尿病周围神经病的中医诊疗叁问题与展望肆目录糖尿病周围神經病的诊断◎病史◎临床体現◎查体◎辅助检查壹糖尿病周围神經病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的状况下，糖尿病患者出現周围神經功能障碍有关的症状和(或)体征。定义糖尿病周围神經病定义

DNP分型遠端對称性多发性神經病变（狭义的糖尿病周围神經病）是糖尿病周围神經病变最常見类型局灶性單神經病变或称為單神經病变，可累及單颅神經和脊神經非對称性的多发局灶性神經病变同步累及多种單神經的神經病变称為多灶性單神經病变(或非對称性多神經病变)多发神經根病变最常見為腰段多发神經根病变重要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病变引起的壹系列症状自主神經病变糖尿病自主神經病变(DAN)是糖尿病常見的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。糖尿病周围神經病分型病因和发病机制代謝紊乱导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神經生長因子（NGF）缺乏等代謝紊乱自身免疫原因维生素缺乏遗传和环境原因DNP的病因和发病机制注：DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明病因和发病机制代謝紊乱自身免疫原因维生素缺乏遗传和环境原因DNP的病理改变有髓鞘神經纤维

节段性脱髓鞘無髓鞘神經纤维轴突变性常見的病理变化是节段性脱髓鞘和轴突变性病史临床表现查体辅

助检查诊断要点诊断要點病史1243糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史病史56既往病史服药史临床体現与体征1.遠端對称性多神經病变重要累及正中神經、尺神經、桡神經以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神經，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月後自愈。2.局灶性單神經病变病情多隐匿，進展缓慢重要症状為四肢末端麻木，刺痛，感覺异常，壹般呈手套或袜套样分布，多從下肢開始，對称发生，呈長度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或仅轻度減弱，运動功能基本完好。临床表现与体征临床体現与体征3.非對称性的多发局灶性神經病变腰段多发神經根变性发病多较急，重要見于下肢近端肌群受累，患者壹般体現為單壹患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持续性钝痛，晚上為重，2-3周内出現肌肉萎缩，呈進行性進展，并在6個月後到达平台期。4.多发神經根病变起病急，以运動障碍為主，出現肌肉無力、萎缩，踝反射減弱，大多数會在数月後自愈。临床表现与体征临床体現与体征5.自主神經病变心血管自主神經症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，無痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神經症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神經症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、阳痿、月經紊乱等。其他自主神經症状：如体温调整和出汗异常，体現為出汗減少或不出汗，從而导致手足干燥開裂，轻易继发感染。此外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。對低血糖反应不能正常感知等。临床表现与体征神經系统检查神经系统检查痛覺：测定足部對针刺所引起的疼痛的不壹样反应温度覺：根据不壹样温度的变化来测定足部對温度变化感覺的敏感性。压力覺：常用Semmes-Weinstein單丝進行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為检查部位(避開胼胝及溃疡的部位)，将單丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答与否感覺到單丝的刺激，于每個部位各测试3次，3次中2次以上回答錯误则判為压力覺缺失，3次中2次以上回答對的则判為压力覺存在。神經系统检查神经系统检查振動覺：常用128Hz音叉進行检查。将振動的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，問询能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯误判為振動覺缺失，3次中2次以上回答對的则判為振動覺存在。踝反射：根据踝反射状况分為亢進、減弱及正常，反应下肢深感覺的功能状况。辅助检查辅助检查神經電生理检查－神經传导功能检查(NCV)合用于經上述检查後高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神經传导電信号的能力，若神經髓鞘、朗飞氏結、轴索病变，则检查成果异常。壹般检测正中神經、尺神經、腓总神經、胫神經及腓肠神經等。結论:在临床症状出現前，神經電生理检查可发現F波异常，感覺神經传导速度(SCV)和运動神經传导速度（MCV）減慢，動作電位波幅下降，遠端潜伏期延長。辅助检查辅助检查神經電生理检查可以确认周围神經病变，并辅助判断其类型及严重程度，對于無症状的糖尿病患者，電生理检查有助于发現其亚临床周围神經病。注：當病史和体检已經可以明确周围神經病变及其类型時，神經電生理检查并非必需。神經传导测定：神經传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感覺和运動神經传导测定应至少包括上、下肢各2条神經。感覺神經传导测定：重要体現為感覺神經動作電位波幅減少，下肢遠端更為明显，传导速度相對正常，符合長度依赖性轴索性周围神經病的特點。當存在嵌压性周围神經病時，跨嵌压部位的感覺神經传导速度可有減慢。在以自主神經体現為主者，感覺传导可以正常。感覺神經传导测定有助于发現亚临床病变。运動传导测定：遠端运動潜伏期和神經传导速度初期壹般正常，壹般無运動神經部分传导阻滞或异常波形离散；後期可出現复合肌肉動作電位（CMAP）波幅減少，传导速度轻度減慢。在單神經病或腰骶丛病变時，受累神經的复合肌肉動作電位波幅可以明显減少，传导速度也可有轻微減慢。在合并嵌压性周围神經病者，跨嵌压部位传导速度可明显減慢。辅助检查辅助检查针极肌電图检查：针极肌電图检查可見异常自发電位，运動單位電位時限增宽、波幅增高，大力收缩時运動單位募集減少；针极肌電图可以证明运動神經轴索损害，发現亚临床病变，并协助不壹样神經病变分布类型的定位。在以自主神經或感覺神經受累為主的周围神經病变，针電极检测的阳性率较低。F波和H反射：可有潜伏期延長，已下肢神經為著；皮肤交感反应测定：有助于发現交感神經通路的异常，常体現為潜伏期延長，波幅減少或引不出波形。定量感覺测定：可以定量评估深感覺和痛温覺得异常，常用于DPN的临床研究；對于痛覺纤维的评估，有助于小纤维神經病变的判断，對糖尿病自主神經病的诊断有辅助作用。其他：心率变异度测定可反应副交感神經的功能，是诊断小纤维受累為主周围神經病变的重要措施之壹。痛覺诱发電位也可以评估痛覺通路的异常，目前重要用于临床研究。辅助检查辅助检查

QST定量感覺检查QST检查仪器具有多种感覺测量模式，其中轻触覺及振動覺可评估有髓的粗神經纤维功能，痛温覺可评估薄髓或無髓的小细神經纤维功能VPT振動覺阈值测定简便、無创、反复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT>25伏特作為评判足溃疡風险的重要指標形态學检查皮肤活检：為创伤性检查，多在临床研究中采用。神經活检：為创伤性检查，多在临床研究中采用诊断原则DNP诊断标准明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病時或之後出現的神經病变；临床症状和体征与DPN的体現相符；如下5项检查中假如有2项或2项以上异常则诊断為DPN：温度覺异常；尼龙丝检查，足部感覺減退或消失；振動覺异常；踝反射消失；神經传导速度(NCV)有2项或2项以上減慢排除其他病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）糖尿病周围神經病的西醫防治贰糖尿病周围神經病的防止控制血糖纠正血脂异常定期進行筛查及病情评价加强足部护理控制血压DNP的预防西醫治疗血糖控制神經修复：如甲钴胺抗氧化应激：如α-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代謝紊乱：如醛糖還原酶克制剂其他：如神經营养重要是止痛治疗次序：甲钴胺和α-硫辛酸→老式抗惊厥药→新壹代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等對因治疗對症治疗DNP的西医治疗對因治疗对因治疗控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及也許的神經病变通過減少血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率減少25%，感覺神經功能減退的相對危险度(RR)減少40%虽然良好的血糖控制也并不能完全改善神經功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出現昏迷、癫痫发作，還也許诱发急性疼痛性神經病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要神經修复神經损伤壹般伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是壹种漫長的過程，如轴突变性的修复最長需要18個月通過增强神經细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、增進神經修复常用药如甲钴胺抗氧化应激通過克制脂质過氧化，增長神經营养血管的血流量，增長神經Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循环提高神經细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、已酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代謝紊乱通過可逆性克制醛糖還原酶而发挥作用。新壹代醛糖還原酶克制剂(ARI)包括依帕司他等。對症治疗对症治疗甲钴胺和α-硫辛酸：可以作為對症处理的第壹阶梯用药。老式抗惊厥药物：重要有丙戊酸钠和卡馬西平新壹代抗惊厥药：重要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取克制剂（SSRIs）西肽普兰等阿片类止痛药：重要有羟考酮和曲馬多等局部止痛治疗：重要用于疼痛部位相對比较局限的状况硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到減轻辣椒素可減少疼痛物质的释放局部应用5％的利多卡因贴片也可缓和疼痛症状糖尿病周围神經病的中醫诊断叁糖尿病周围神經病的中醫诊断中醫對DPN病名的认识中醫對DPN病因病机的认识中醫治疗DPNDNP的中医诊疗中醫對其病名的认识古代醫籍中没有糖尿病周围神經病变這壹病名，但對其临床体現早有论述。宋代《卫生家宝》载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人時有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰”《丹溪心法》有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛”《王旭高醫案》雲：“消渴曰久，但見手足麻木，肢凉如冰。”糖尿病周围神經病变统称為“消渴病“痹痿病”既表明了合并症的症状，還揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证，再到消渴病痹痿病。中医对DPN病名的认识病因病机论述古代医家对DPN病因病机的论述禀赋局限性饮食不节基本病因劳欲太過情志失调

本虚：《内經》载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”（肺脾肾）基本病机《素問.奇病论》曰：“此人必数食甘美而肥也……转為消渴”本虚標实標实：（痰浊、血瘀）《素問.通评虚实论》》曰：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人人，则膏粱之疾也”叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”，认為邪气袭人後，其传变途径“由經脉继及络脉”，又說“大凡經主气，络主血，久病血瘀”，指出了多种内伤杂病伴随病病程的進展，病邪由經入络、由气及血、由功能性病变发展為器质性病变的慢性病理過程。

病因病机论述唐芙蓉认為久病消渴则正气亏虚，气虚無力推進血脉循行，渐致瘀血阻络，脉络經气不通则出現麻木、疼痛等异常感覺；曾江正认為：气阴两虚，气虚血瘀贯穿糖尿病壹直，糖尿病後期气阴两虚并血瘀是DPN的基本病机；缪卫华认為糖尿病多以气虚血瘀為本，阴虚燥热為標，气虚血瘀是DPN的病理基础；任愛华认為：肾阳局限性，阳不达于四肢，则四肢不温；阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛；元阳亏损，温煦局限性，肌肉筋脉失于温养為本病的关键；王志學认為，血脉痹阻，脾虚湿盛，聚湿生痰，痰瘀互結是糖尿病的多种并发症的病理基础。现代医家对DPN病因病机的论述病因病机论述张兰等认為，DPN在发病机理上既存在瘀血，同步也存在络损，其微血管病变及微循环障碍与神經生長因子減少，Na+-K+-ATP酶的活性下降有关，并提出瘀血络损是DPN发病的病机关键；冷锦紅等通過试验发現活血祛痰通络中药減少了DPN大鼠坐骨神經中核转录因子NF-kB的体現，通過克制NF-kB活性也許制止由其街道的联级放大效应，進而制止和延缓DPN的发生和发展。王佳等通過试验研究发現益气养阴通络法能明显提高DPN大鼠的血清NGF(神經生長因子)水平。现代医家对DPN病因病机的论述中醫症候分型DPN的中医症候分型气虚血瘀证肢体無力麻木如有蚁行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，神疲惫怠，气短懒言，動则汗出，腹泻或便秘，舌质淡暗，或有瘀點，苔薄白，脉细涩。阴虚血瘀证肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或肢体灼热疼痛，夜间為甚，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，口干咽燥，腰膝酸软，頭晕耳鸣，便秘，舌质嫩紅或暗紅，苔花剥少津，脉细数或细。痰瘀阻络证肢体麻木刺痛，常有定处，或肌肤紫暗、肿胀，肢体困倦，頭重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。肝肾亏虚证肢体关节屈伸不利，痿软無力，甚者肌肉萎缩，腰膝酸软，骨松齿摇，頭晕耳鸣，舌质淡，少苔或無苔，脉沉细無力。阳虚寒凝证肢体麻木不仁，肢末冷痛，得温痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌质暗淡或有瘀點，苔白滑，脉沉紧。湿热阻络证肢体灼热疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤，舌紅苔黄腻，脉滑数数。糖尿病周围神經病变中醫临床诊断指南()中醫治疗原则治疗原则临证关键：重點在气血

辨证论治侧重在增损气血充盈则瘀滞散.阴平阳秘目的在阴阳辨证過程中攻补兼施，气血兼调，凸显”中和”的临证思想中醫治疗中醫汤药针灸中醫外治法中医治疗中醫汤药中医汤药气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹方药：补阳還五汤加減（或黄芪桂枝五物汤）阴虚血瘀证治法：滋阴活血，柔筋缓急方药：芍药甘草汤合桃紅四物汤加減痰瘀阻络证治法：化痰活血，宣痹通络方药：白芥子散加減肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，益精填髓方药：六味地黄丸合虎潜丸加減阳虚寒凝证治法：温經散寒，通络止痛方药：當归四逆汤加減湿热阻络证治法：清热利湿，活血通络方药：四妙散加減糖尿病周围神經病变中醫临床诊断指南()针灸针灸气虚血瘀证取穴：内关、气海、合谷、血海、足三裏、三阴交手法：平补平泻法，以有酸胀感為度阴虚血瘀证取穴：肝腧、肾腧、足三裏、三阴交、太溪、曲池、合谷手法：平补平泻法，以有酸胀感為度痰瘀阻络证取穴：合谷、曲池、脾腧、足三裏、三焦腧、三阴交、丰隆、解溪、太冲手法：平补平泻法，以有酸胀感為度，出针後加灸肝肾亏虚证取穴：肝腧、肾腧、脾腧、足三裏、三阴交、承山、伏兔手法：补法，以有酸胀感