呼吸系统疾病护理常规

呼吸系统疾病护理常规第1页，共78页。一、呼吸系统解剖特点

环状软骨呼吸内科第2页，共78页。呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈肌等组成。上呼吸道：鼻咽喉；下呼吸道：气管主支气管（左右）肺叶（左2右3）支气管肺段支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡；呼吸内科第3页，共78页。

呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。呼吸内科第4页，共78页。二、呼吸系统常见症状体征的护理1、咳嗽和咳痰2、咯血3、呼吸困难4、胸痛呼吸内科第5页，共78页。病例分析

患者女性，65岁，因支气管扩张入院。夜班护士发现该患者咯血约200ml后突然中断，呼吸极度困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，两手乱抓。问题：1.此患者最有可能发生的并发症是什么？2.护士应首先采取的措施是？呼吸内科第6页，共78页。1.咳嗽与咳痰的护理咳嗽：是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和分泌物排出体外；咳痰：借助咳嗽排出痰液的动作干性咳嗽：指无痰或痰量甚少的咳嗽。湿性咳嗽：为伴有痰液的咳嗽。呼吸内科第7页，共78页。1.咳嗽与咳痰的护理咳嗽的特点疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显左心衰竭、肺结核犬吠样咳嗽会厌、喉部疾患、气管受压或异物等金属音调咳嗽纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管嘶哑性咳嗽声带炎、喉炎呼吸内科第8页，共78页。1.咳嗽与咳痰的护理痰的颜色及性状可能提示的疾病大量黄脓痰肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）铁锈色痰肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌感染粉红色泡沫痰肺水肿咖啡样痰肺阿米巴病果酱样痰肺吸虫病灰黑色痰吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟呼吸内科第9页，共78页。1.咳嗽与咳痰的护理护理评估致病因素：呼吸系统感染性疾病、理化因素等；身心状况：咳嗽、咳痰及其伴随症状等；呼吸内科第10页，共78页。1.咳嗽与咳痰的护理护理诊断清理呼吸道无效焦虑有窒息的危险呼吸内科第11页，共78页。1.咳嗽与咳痰的护理护理措施环境舒适、清洁，适宜的温湿度；鼓励病人咳嗽咳痰，口腔护理2次/日；避免诱因：烟雾刺激、剧烈运动、吸烟、药物；用药护理，水份的摄入；对无效咳嗽者，指导有效咳嗽，协助排痰；对痰液粘稠者，辅以超声雾化；观察病情：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录；防止病菌传播：禁止随地吐痰；呼吸内科第12页，共78页。促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法防止窒息避免湿化过度控制湿化温度防止感染观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科胸部叩击体位引流机械吸痰第13页，共78页。雾化吸入呼吸内科第14页，共78页。一.什么是雾化吸入？雾化吸入是指：用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状喷出，经口或鼻吸入达到治疗效果的给药方法。呼吸内科第15页，共78页。二.雾化吸入有什么优点？

1.奏效快2.药物用量小3.不良反应轻呼吸内科第16页，共78页。三.雾化吸入的目的

湿化气道控制呼吸道感染改善通气功能预防呼吸道感染

呼吸内科第17页，共78页。四.雾化吸入的分类1.超声雾化吸入2.氧气雾化吸入（临床最常用）3.手压式雾化器雾化吸入呼吸内科第18页，共78页。五.雾化吸入常用的药物糖皮质激素（常用有布地奈德、地塞米松)

2受体激动剂(如特步他林、沙丁胺醇)祛痰药(沐舒坦、糜蛋白酶)呼吸内科第19页，共78页。超声雾化吸入应用超声波声能，将药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，达到治疗目的。其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀，药液可随深而慢的吸气达到终末支气管和肺泡。呼吸内科第20页，共78页。氧气雾化吸入氧气雾化吸入法，最常见。是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，并且氧气又可解决缺氧问题，达到治疗的目的。呼吸内科第21页，共78页。物品准备雾化吸入器(一次性塑料制品)；氧气装置一套(湿化瓶内不装水)；药物及5ml注射器；生理盐水。氧气雾化操作呼吸内科第22页，共78页。方法

1将药液稀释至5ml，注入雾化器，雾化吸入器接气口连接氧气筒或中心吸氧装置的输氧管上，调节氧流量6—8L／min；呼吸内科第23页，共78页。2病人手持雾化器，把口含嘴含入口中，一般10-15分钟可将5ml药液雾化完毕；如小儿，一般用量2-4ml，时间5-10分钟。呼吸内科第24页，共78页。雾化吸入过程中常见的问题雾化器雾量过小或不出雾检查雾化器的喷雾孔是否堵塞以氧气作动力时，注意是否会因氧气的流速过低或漏气，而导致雾速减低,流量减少雾化器一定要保持与地面垂直，倾斜也可导致不出雾呼吸内科第25页，共78页。手压式雾化吸入法呼吸内科第26页，共78页。手压式雾化器主要适用于雾化吸入解除支气管痉挛，药物(如沙丁胺醇气雾剂）由于送雾器内腔为高压，将其倒置，用拇指按压雾化器顶部时，其内的阀门即打开，药液便从喷嘴喷出。其喷出速度很快，80%雾滴会直接喷洒到口腔及咽部粘膜，药物经粘膜吸收。呼吸内科第27页，共78页。呼吸内科第28页，共78页。干粉吸入器呼吸内科舒利迭（沙美特罗）第29页，共78页。准纳器的用法打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。吸完药后请漱口。呼吸内科第30页，共78页。雾化吸入疗法中的注意事项（1）超声波雾化每次吸入时间不应超过20min。婴幼儿面罩氧气吸入，雾化时间不超过5～10min。（2）预防呼吸道再感染。不但要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒。（3）当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重。呼吸内科第31页，共78页。雾化吸入疗法中的注意事项（4）如超声波雾化和喷射式雾化用液体过多，特别是患儿，若盲目用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能。（5）吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑，所以用药后漱口，可明显减少副作用。（6）在氧气雾化吸入过程中，注意安全。呼吸内科第32页，共78页。促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法防止窒息避免湿化过度控制湿化温度防止感染观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科胸部叩击体位引流机械吸痰第33页，共78页。

胸部叩击1.咳嗽与咳痰的护理促进有效排痰

病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰液排出。

呼吸内科第34页，共78页。注意事项操作前准备1、避开乳房、心脏及骨隆突处。2、力量适中，时间在5-10分钟，安排在餐后2小时或餐前半小时。3、叩击时避免戴手表、手链或留指甲，以免造成伤害。操作后护理：口腔护理，听诊。呼吸内科第35页，共78页。促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法防止窒息避免湿化过度控制湿化温度防止感染观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科胸部叩击体位引流机械吸痰第36页，共78页。体位引流呼吸内科第37页，共78页。利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等大量脓痰排出不畅者。呼吸内科第38页，共78页。注意事项

1引流前准备，解释目的、过程及配合要点，引流前15分钟遵医嘱给予支气管扩张剂。2引流体位；取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。原则上抬高患侧位置，引流气管开口向下，利于分泌物排出。3引流时间：一般于饭前1小时，饭后或鼻饲后1-3小时进行。呼吸内科第39页，共78页。4引流时观察：观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白的等症状。5引流后护理：协助漱口或口腔护理、观察痰液情况、记录并听诊肺部呼吸音。呼吸内科第40页，共78页。促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法防止窒息避免湿化过度控制湿化温度防止感染观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科胸部叩击体位引流机械吸痰第41页，共78页。吸痰（机械吸引）呼吸内科第42页，共78页。

放弃“定时吸痰”，以“必要时”吸痰为指征1提出按需吸痰比定时吸痰更有效2非定时吸痰能更有效地清除呼吸道内的分泌物

3最新理念——适时吸痰☆4（一）吸痰时机的选择第43页，共78页。适时吸痰：九种表现床边监护，可闻及患者较重痰鸣音；听诊痰鸣音明显；患者急促呛咳或憋喘；能够闻及或观察到气道处出现分泌物；持续性呼吸费力；第44页，共78页。适时吸痰：九种表现氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化；收集痰样本；无自主意识的患者出现咳嗽反射；气道压力增加；第45页，共78页。2.咯血的护理咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血，经口咳出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。

呼吸内科第46页，共78页。护理评估1、致病因素：肺结核、支气管扩张、肺癌等2、按咯血量分痰中带血小量咯血：<100毫升/日；中等量咯血：100-500毫升/日；大咯血：>500毫升/日或>300毫升/次。2.咯血的护理呼吸内科第47页，共78页。2.咯血的护理

护理评估咯血与呕血的比较特点咯血呕血血液颜色鲜红棕黑、暗红血液性状混有痰和泡沫，不易凝固，呈碱性混有食物残渣、胃液、呈酸性先兆症状喉痒、口中腥味、胸部压迫感等上腹不适、恶心、呕吐等呼吸内科第48页，共78页。护理评估咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安；咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。

2.咯血的护理呼吸内科第49页，共78页。护理诊断1、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关2、潜在并发症：窒息2.咯血的护理呼吸内科第50页，共78页。护理措施休息和卧位：大咯血患者绝对卧床休息，取患侧卧位或平卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈；鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气，以免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感;2.咯血的护理呼吸内科第51页，共78页。饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量温凉的流质饮食；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；备好急救物品；呼吸内科第52页，共78页。咯血窒息的急救体位：倒立位，或将上半身移至床边，使头和上半身下垂，与床边呈60度角2.咯血的护理呼吸内科第53页，共78页。咯血窒息的急救清除血块气管内插管或纤支镜吸引持续高流量吸氧遵医嘱用药（垂体后叶素）2.咯血的护理呼吸内科第54页，共78页。肺源性呼吸困难呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、节律及深度异常;系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

3.呼吸困难的护理呼吸内科第55页，共78页。护理评估3.呼吸困难的护理吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；按性质分胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。呼吸内科第56页，共78页。三凹征呼吸内科第57页，共78页。3.呼吸困难的护理护理评估按程度分轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；

中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；

重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。呼吸内科第58页，共78页。

3.呼吸困难的护理护理诊断

气体交换受阻：与肺部病变致通气不足或换气减少有关焦虑：与呼吸困难有关活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关呼吸内科第59页，共78页。

3.呼吸困难的护理护理措施保持适宜的环境、合适的体位；教会病人正确的咳嗽咳痰办法，若病情许可，每2小时改变1次体位，以利痰液的移动和清除；指导病人采取有效的呼吸技术：缩唇式呼吸、腹式（或膈式呼吸）呼吸；适量活动，以保持和改善肺功能；避免诱因：预防呼吸道感染；注意保暖；戒烟。呼吸内科第60页，共78页。缩唇式呼吸、腹式（或膈式呼吸）

呼吸功能训练方法。用鼻吸气，经口缩唇呼气（将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出）呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气。吸气时腹部鼓起，呼气时腹肌收缩。呼吸内科第61页，共78页。注意事项

做腹式呼吸时注意掌握以下几点：第一、呼气要深长而缓慢。第二，用鼻吸气，用口吹气。第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）3—5秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3—5秒，屏息1秒。呼吸内科第62页，共78页。第四，每次5—15分钟或每天练习3—4次，每次重复8—10次。第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。腹式呼吸需要增加能量消耗，因此指导病人在疾病恢复期如出院前进行训练。呼吸内科第63页，共78页。4.胸痛的护理胸痛：是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理化学因子）刺激后引起的局部疼痛。护理评估：1、致病因素：胸壁病变、胸内脏器疾病、神经精神性胸痛2、身心状况（1）胸痛的部位及放射；（2）胸痛性质，如肋间神经痛常沿肋间神经带状分布，呈灼痛或触电样痛；（3）胸痛发生的时间及诱因；（4）伴随状况呼吸内科第64页，共78页。4.胸痛的护理护理诊断：疼痛：与病变累及胸膜、肋骨或胸骨有关护理措施：1.保持舒适的环境2.指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛部位以制动3.遵医嘱用药4.指导病人减轻疼痛的方法呼吸内科第65页，共78页。三、呼吸系统护理评估病史身体评估实验室及其他检查呼吸内科第66页，共78页。一、病史1、患病和治疗经过（1）患病经过：年龄、发生时间、诱因、主要症状、并发症等。（2）既往检查、治疗和疗效：检查结果、治疗经过、所用药物名称、疗效等。（3）目前病情与一般状况：目前的主要不适及病情变化，饮食、睡眠等。（4）过敏史：食物、药物过敏。呼吸内科第67页，共78页。2、心理社会资料（1）对病人的影响：学习、工作、日常生活（2）了解病人对疾病的过程、性质、防治和预后的认知过程（3）观察病人对疾病的心理活动特点或情绪反应（4）社会支持系统的评估呼吸内科第68页，共78页。3、生活史（1）居住区及工作环境：有无接触变应原（2）吸烟（3）生活习惯（4）日常活动呼吸内科第69页，共78页。二、身体评估1、一般状态：营养状况、体型、声音、面容、体位和皮肤等2、头颈部：口腔、气管、血管、淋巴结等情况3、胸部：皮下气肿、胸壁和胸骨压痛、胸壁静脉曲张（望、触、叩、听）4、其他：心衰（症状、体征）呼吸内科