病历封存管理办法

病历封存管理办法一、总则（一）目的为规范病历封存管理工作，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，依据相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本医疗机构内涉及病历封存的相关管理活动，包括门（急）诊病历、住院病历等各类医疗文书。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病历封存管理工作合法合规。2.公正公平原则在病历封存过程中，保障医患双方平等的权利，公正、公平地处理相关事宜。3.及时准确原则及时响应医患双方关于病历封存的需求，确保病历信息的准确封存与妥善保管。二、病历封存的启动（一）患者或其代理人的申请1.患者或其代理人有权在认为需要时，向医疗机构提出病历封存申请。申请应以书面形式提交，明确患者基本信息、申请封存的病历内容及申请理由等。2.医疗机构应设立专门的受理窗口或指定专人负责接收病历封存申请，对申请材料进行初步审核，确保申请信息完整、准确。（二）医疗机构的告知义务1.当收到患者或其代理人的病历封存申请后，医疗机构应及时告知患者或其代理人病历封存的相关流程、注意事项以及可能涉及的费用等信息。2.告知内容应采用通俗易懂的语言，以确保患者或其代理人充分理解。告知方式可包括书面告知、口头讲解等，并做好记录。（三）启动条件1.存在医疗纠纷或可能引发医疗纠纷的情形，患者或其代理人提出病历封存申请的，医疗机构应启动病历封存程序。2.在进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定等涉及病历作为证据使用的情况下，根据相关要求，应进行病历封存。三、病历封存的准备（一）人员安排1.成立病历封存工作小组，成员包括医疗管理部门人员、病案管理人员、临床科室代表等。工作小组负责具体实施病历封存工作，确保工作的顺利进行。2.明确各成员的职责分工，医疗管理部门人员负责协调沟通、监督指导；病案管理人员负责病历的查找、整理与封存操作；临床科室代表负责提供相关病历资料及解答疑问等。（二）场地准备1.选择合适的病历封存场所，该场所应具备安全、保密的条件，能够保证病历在封存过程中的完整性和安全性。2.封存场所应配备必要的办公设备，如桌椅、文件柜、复印机等，以便进行病历封存相关工作。（三）材料准备1.准备足够数量的病历封存袋、密封条、标签等封存材料，确保材料质量符合要求，能够有效封存病历。2.准备病历封存登记表、封存病历清单等相关表格，用于记录病历封存的详细信息。四、病历封存的操作流程（一）病历查找与整理1.病案管理人员根据患者基本信息，在病案系统中查找相关病历资料，并确保病历的完整性。如发现病历存在缺失或不清晰的情况，应及时与临床科室沟通核实。2.将查找出的病历按照规定的顺序进行整理，去除无关的纸张，确保病历内容清晰、完整。（二）病历复印1.根据患者或其代理人的申请，按照相关法律法规及医疗机构规定，对需要封存的病历进行复印。复印病历应使用符合要求的复印设备，确保复印件清晰可读。2.复印过程中，应注意保护患者隐私，对涉及患者隐私的内容进行遮挡或处理。复印完成后，由病案管理人员核对复印病历的准确性和完整性，并在复印件上加盖医疗机构病历复印专用章。（三）病历封存1.将整理好的病历原件或复印件放入病历封存袋中，确保病历平整、无折叠。2.在病历封存袋开口处贴上密封条，密封条应覆盖整个开口，并在密封条上注明封存日期、封存人等信息。3.在病历封存袋表面贴上标签，注明患者姓名、病历号、封存内容等信息。（四）签字确认1.病历封存完成后，医患双方在病历封存登记表上签字确认。登记表应详细记录病历封存的时间、地点、病历内容、封存人、双方签字等信息。2.如患者或其代理人无法亲自签字，可由其授权的委托人签字，并提供授权委托书。授权委托书应明确委托人的身份信息、委托事项及委托权限等内容。五、病历封存后的保管（一）保管场所1.设立专门的病历封存保管库，保管库应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历封存件的安全保存。2.保管库应配备必要的监控设备，对保管库内的情况进行实时监控，确保病历封存件的存储环境安全可靠。（二）保管期限1.病历封存件的保管期限应按照相关法律法规及行业标准执行。一般情况下，自医疗纠纷处理终结之日起，病历封存件应保管一定期限，如[X]年。2.在保管期限届满后，如无特殊情况，可按照规定的程序进行销毁处理。销毁过程应进行详细记录，包括销毁时间、销毁方式、销毁人员等信息。（三）查阅与借阅1.医患双方因医疗纠纷处理等需要查阅病历封存件的，应按照规定的程序办理查阅手续。查阅时，应在医疗机构指定的场所进行，查阅人员不得擅自涂改、复制、抽取病历封存件中的内容。2.因司法鉴定、医疗事故技术鉴定等需要借阅病历封存件的，应经医疗机构批准，并办理借阅手续。借阅期限应严格按照规定执行，借阅人应妥善保管病历封存件，不得转借他人，不得擅自更改病历内容。借阅期满后，应及时归还病历封存件。六、病历封存的解封（一）解封申请1.病历封存件需要解封时，应由医患双方共同提出解封申请。申请应以书面形式提交，明确解封的原因、病历封存件的相关信息等。2.医疗机构收到解封申请后，应进行审核，核实申请的真实性和合法性。（二）解封条件1.医疗纠纷已经妥善解决，医患双方达成一致意见，同意解封病历封存件的，可进行解封操作。2.根据法律法规及司法机关的要求，需要解封病历封存件作为证据使用的，在履行相关手续后可进行解封。（三）解封操作流程1.经审核同意解封后，由病历封存工作小组按照病历封存的相反程序进行解封操作。解封过程应进行详细记录，包括解封时间、解封人、双方签字等信息。2.解封后的病历原件或复印件应按照医疗机构病历管理规定进行妥善保管或处理，确保病历的完整性和安全性。七、监督与考核（一）内部监督1.医疗机构应建立病历封存管理内部监督机制，定期对病历封存管理工作进行检查和评估。检查内容包括病历封存申请的受理、操作流程的执行、病历封存件的保管等方面。2.对检查中发现的问题，应及时督促相关部门进行整改，确保病历封存管理工作规范、有序进行。（二）考核制度1.制定病历封存管理工作考核标准，对参与病历封存管理工作的部门和人员进行考核。考核指标包括工作质量、工作效率、服务态度等方面。2.将考核结果与部门和个人的绩效挂钩，对表现优秀的部门和个人给予表彰和奖励；对存在问题的部门和个人进行批评教育，并责令限期整改。如因工作失误给医患双方造成损失的，应依法追究相关人员的责任。八、培训与宣传（一）培训计划1.制定病历封存管理培训计划，定期组织相关人员进行培训。培训内容包括法律法规、行业标准、病历封存管理流程、操作规范等方面。2.通过培训，提高相关人员的业务水平和法律意识，确保病历封存管理工作的质量和效率。（二）宣传工作1.加强对病历封存管理相关知识的宣传，通过