2012围手术期护理安全(不良)事件的管理

熊合明黄冈市中心医院二O一二年七月二十日主要内容一、概述一、概述护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷主动报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷报告制度。1、不良事件定义：

指在护理工作中，不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理过失和护理事故。为准确表达?医疗事故处理条例?的内涵，减少过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来表述。护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷主动报告制度

2、上报范围：可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷主动报告制度

3、上报程序：一般不良事件：当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报?护理不良事件上报表?，并上报护理部。严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报?护理不良事件上报表?护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。护理平安〔不良〕事件与隐患缺陷主动报告制度4、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室，多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。5、免罚及奖励对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处分。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。。分析：这个案例主要涉及医院平安文化建设及无惩罚不良事件上报机制的建立问题。目前，中国医师协会已将鼓励主动报告医疗不良事件列入患者的平安目标之一，可见从专业角度来说；其重要性是不言而喻的。讨论：1.鼓励主动报告医疗不良事件，积极参加中国医院协会建立的自愿，非处分性的不良事件报告系统，形成良好的医疗平安文化气氛，提倡非惩罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁患者的不良事件。而本案例中护士长对待给药错误的态度和处理方式以及护士小雨的困惑均反映出目前局部医院非处分性的不良事件报告分析处理系统不健全，错误分享与医疗平安文化的建设亟待加强。2.医院管理者要转变平安理念，倡导错误分享文化及主动报告行为；同时培养护士护理平安的新理念，不仅做到制度化，更要保证执行力。讨论：3.建立多途径不良事件报告系统，如通过网络、通讯、信件等形式为职工提供实名或匿名报告平台，职能部门接到报告后应及时与报告人〔科室〕联系，了解情况，作为初步分析，必要时组织专家论证会，分析事件发生的原因、影响因素，提出改进建议，然后反响给报告人或科室，制定改进措施。4.各相关职能部门应定期将不良事件和平安隐患报告汇总后进行根本原因分析，发布警示信息，完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进，并跟踪处理，整改落实情况，假设遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件等特殊情况，由当事科室负责人及职能部门直接报院领导；定期对主动报告不良事件和平安隐患的科室、个人，及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。总之，不良事件的上报不是最终的目的，要大力倡导错误分享文化，对事件形成的多种因素进行分析，找出对策，才能为减少不良事件的发生起到积极的改进和预防作用。分析：患者年龄偏大，身患肺癌体质较差，入院后护士应首先告知护理平安“十知道〞，其中有一条嘱咐患者起床时应扶住床栏缓慢坐起，以防体位性低血压。护士抽完血后未嘱咐患者先平躺休息一会儿再坐起，患者在不知情的情况下突然起来跌倒导致脑外伤，引发护理平安〔不良〕事件发生。防跌倒“十知道〞第１知：当您有服用安眠药或感有头晕及血压不稳时，下床前需先坐在床边，适应后再由护士或家属扶您下床活动。第２知：当您需要任何协助而无家属在身边时，请立即按红灯通知护理人员。第３知：地面弄湿，请及时告之护理人员给予处理，以防不慎滑倒第４知：物品请尽量收于柜內，以保持走道宽敞。第５知：护士已将床栏拉起时，若需下床应先放床栏，切勿翻越。第６知：患者有躁动不安、意识障碍时，请拉起床栏，给予约束保护。第

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知：若患者的衣裤太大时，请及时更换合适的衣裤。第８知：应穿防滑鞋，大小合适，穿着舒适。第９知：病房尽量保持灯光明亮。第１０知：入厕时有意外情况，请按厕所內红灯告知护理人员求得帮助。分析：1、对患儿留置尿管的意义认识不够。留置尿管是一种治疗方法，对尿道起到支撑作用，预防尿道狭窄。对患儿行膀胱冲洗时，应检查尿管的稳固性。小儿气囊导尿管注入生理盐水5—10ml，因反复屡次冲洗可导致气囊内生理盐水量减少，尿管松动，自然脱出。2、交接班制度落实欠缺，护士交接班时未检查尿管的稳固性，未做到及时发现，及时固定。案例6：制度与职责落实不到位患者，女，78岁，因肠梗阻由某县级医院转入市级医院，一级护理，告病重，T36.5P100-130R18-20Bp100/60左右，持续心电监护、给氧，一年轻护士值夜班，家属反映患者腹痛，当班护士报告医生，遵医嘱肌注654-210mg，30分钟后患者家属反映患者腹痛仍未缓解，当班护士由于工作忙碌未及时向医生反映，一小时后来到病房查看，发现患者昏睡，呼之不应，立即呼叫医生进行抢救，2小时后抢救无效死亡。患者家属对当班护士非常不满，质问院方：为何反映病情加重不及时向医生汇报？不及时处理？从而导致患者失去最正确抢救时机，经双方协商调解，免除患者医药费，花费600元将患者遗体送回老家。分析：1.对危重患者的护理认识不到位。(分级护理制度、危重抢救护理管理制度)，家属反映患者病情加重，而当班护士忙于其他事情不及时到病房查看患者，导致患者进一步恶化。〔缺乏工作经验〕2.对护士的职责和义务的认识不到位。护士的义务明确规定：正确执行诊疗护理常规，发现患者病情变化立即通知医生。