生育基金管理办法

生育基金管理办法一、总则（一）目的为了规范生育基金的管理和使用，保障生育保险制度的顺利实施，维护参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本地区行政区域内各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工或雇工（以下统称参保人员）。（三）基本原则1.生育保险与基本医疗保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办流程。2.生育基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集和使用，确保基金安全、可持续运行。3.生育基金实行专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。（四）管理职责1.人力资源和社会保障部门负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理，负责生育基金的预决算编制、基金筹集、待遇审核和支付等工作。2.财政部门负责生育基金的财政专户管理，监督基金的收支情况，确保基金专款专用。3.卫生健康部门负责医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，配合做好生育保险医疗服务管理工作。4.税务部门负责生育保险费的征收工作。5.审计部门负责对生育基金的收支、管理和使用情况进行审计监督。二、基金筹集（一）缴费基数用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。工资总额按照国家统计局规定的统计口径计算。（二）缴费比例生育保险缴费比例根据国家和地方政策规定执行，目前本地区的缴费比例为[X]%。（三）缴费方式用人单位应按月向税务部门申报缴纳生育保险费，税务部门按照规定的缴费基数和缴费比例征收生育保险费。用人单位应按时足额缴纳生育保险费，逾期不缴纳的，按照规定加收滞纳金。（四）基金来源生育基金的来源主要包括用人单位缴纳的生育保险费、基金利息收入、财政补贴以及其他依法纳入基金的收入。三、基金支付（一）支付范围参保人员符合国家和地方计划生育政策规定生育或者实施计划生育手术的医疗费用、生育津贴等，按照本办法规定从生育基金中支付。（二）支付标准1.生育医疗费用产前检查费：按照本地区规定的标准支付。生育医疗费：顺产的，按照本地区规定的标准支付；难产的，增加一定比例的费用；剖宫产的，按照本地区规定的标准支付。计划生育手术费：按照本地区规定的标准支付。2.生育津贴生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。（三）支付方式1.生育医疗费用参保人员在定点医疗机构发生的生育医疗费用，由医疗机构与生育保险经办机构直接结算；参保人员在非定点医疗机构发生的生育医疗费用，先由个人垫付，再凭相关凭证到生育保险经办机构报销。2.生育津贴生育津贴由用人单位按照规定向生育保险经办机构申请，经审核后，由生育保险经办机构将生育津贴拨付给用人单位，用人单位应及时足额支付给职工。（四）不予支付情形1.违反国家和地方计划生育政策规定的。2.因医疗事故发生的医疗费用。3.应当由公共卫生负担的费用。4.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用。5.法律、法规规定的其他不予支付的情形。四、医疗服务管理（一）定点医疗机构管理1.生育保险经办机构应按照规定的条件和程序，与符合条件的医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。2.定点医疗机构应按照服务协议的要求，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务，严格执行生育保险政策规定和医疗服务规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。3.定点医疗机构应建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训和管理，提高服务质量和水平。（二）医疗服务监督1.生育保险经办机构应定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.卫生健康部门应加强对医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。3.审计部门应加强对生育基金的收支、管理和使用情况的审计监督，确保基金安全、规范使用。（三）医疗费用结算1.定点医疗机构应按照规定的结算周期和方式，与生育保险经办机构进行医疗费用结算。2.生育保险经办机构应按照服务协议的约定，及时审核定点医疗机构申报的医疗费用，对符合规定的费用予以结算支付，对不符合规定的费用不予支付。五、经办管理（一）参保登记用人单位应按照规定到当地社会保险经办机构办理生育保险参保登记手续，提供相关资料，填写参保登记表。社会保险经办机构应及时审核用人单位提交的资料，符合条件的予以办理参保登记手续，并发放社会保险登记证。（二）待遇申报参保人员生育或者实施计划生育手术后，用人单位应按照规定向当地社会保险经办机构申报生育保险待遇，提供相关资料，填写待遇申报表。社会保险经办机构应及时审核用人单位提交的资料，符合条件的予以受理，并进行待遇审核。（三）待遇审核社会保险经办机构应按照规定的标准和程序，对参保人员的生育保险待遇进行审核。审核内容包括参保人员的身份信息、生育或计划生育手术情况、医疗费用明细等。审核通过的，按照规定支付生育保险待遇；审核不通过的，应告知用人单位原因。（四）待遇支付社会保险经办机构应按照规定的时间和方式，将生育保险待遇支付给用人单位或参保人员。用人单位应及时足额支付给职工。（五）档案管理社会保险经办机构应建立健全生育保险档案管理制度，妥善保管参保登记、待遇申报、待遇审核、待遇支付等相关资料，保存期限按照国家有关规定执行。六、监督检查（一）内部监督人力资源和社会保障部门、财政部门、审计部门等应加强对生育基金管理和使用情况的内部监督检查，建立健全内部监督制度，定期对基金收支、管理和使用情况进行检查，发现问题及时整改。（二）社会监督鼓励社会组织和个人对生育基金管理和使用情况进行监督，对举报和投诉的问题，有关部门应及时进行调查处理，并将处理结果向社会公布。（三）法律责任用人单位、定点医疗机构、参保人员等违反本办法规定