本溪特病管理办法

本溪特病管理办法一、总则（一）目的为加强本溪市特殊疾病（以下简称“特病”）管理，提高医疗保障水平，规范特病诊疗行为，保障参保人员的合法权益，根据国家和省有关法律法规及医保政策，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本溪市行政区域内参加基本医疗保险的人员所患特病的管理。（三）基本原则1.保障基本：确保特病患者获得基本医疗服务，满足其基本医疗需求。2.规范管理：建立健全特病管理制度，规范诊疗、用药、结算等流程。3.便捷高效：优化服务流程，提高管理效率，为患者提供便捷的就医结算服务。4.动态调整：根据医疗技术发展、医保基金运行情况等，适时调整特病管理政策。二、特病病种及认定标准（一）特病病种1.门诊慢性病：包括高血压病（合并心、脑、肾并发症）、糖尿病（合并感染、心、脑、肾、眼并发症）、冠心病、脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症、抑郁症等。2.门诊大病：包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性硬化症等。（二）认定标准1.门诊慢性病认定标准有明确的病史和相应的临床表现。具备相关的辅助检查结果，符合疾病诊断标准。病情达到一定程度，影响正常生活和工作，需要长期门诊治疗。2.门诊大病认定标准确诊为规定的大病病种。有相应的治疗方案和治疗需求。经指定的医疗机构评估，符合大病治疗条件。三、特病认定程序（一）申请参保人员患有特病，需填写《本溪市特殊疾病认定申请表》，并提供以下材料：1.本人身份证、医保卡原件及复印件。2.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历、检查检验报告等相关资料。（二）受理参保人员将申请材料提交至参保地医保经办机构，医保经办机构对申请材料进行初审，符合要求的予以受理。（三）鉴定医保经办机构定期组织专家对受理的申请进行鉴定，专家根据认定标准，对患者的病情进行评估，提出鉴定意见。（四）公示经鉴定符合特病标准的人员名单在本溪市医保部门官方网站及参保地进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议的，予以认定。（五）发证医保经办机构为认定通过的参保人员发放《本溪市特殊疾病就医证》，作为其享受特病待遇的凭证。四、特病就医管理（一）就医定点1.特病患者应选择本溪市医保部门公布的特病定点医疗机构就医。2.因病情需要转往外地就医的，需经参保地医保经办机构备案。（二）就医流程1.患者持《本溪市特殊疾病就医证》到定点医疗机构就医，就医时应主动告知医生本人患有特病。2.医生根据患者病情，按照临床诊疗规范进行诊治，并合理用药、合理检查。3.医疗机构应建立特病患者就医档案，详细记录患者的诊疗信息。（三）用药管理1.特病患者用药应严格按照医保药品目录执行，使用目录内药品可享受医保报销待遇。2.因病情需要使用目录外药品的，需经参保地医保经办机构审批。（四）费用结算1.特病患者在定点医疗机构就医发生的医疗费用，符合医保规定的，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。2.患者个人负担的费用，由患者与定点医疗机构按规定结算。五、特病待遇支付（一）支付范围特病患者在定点医疗机构就医发生的符合医保规定的门诊医疗费用、住院医疗费用，纳入特病待遇支付范围。（二）支付标准1.门诊慢性病支付标准：根据不同病种，设定相应的年度支付限额，在限额内按规定比例报销。2.门诊大病支付标准：按照住院报销政策执行，报销比例和起付线等按照本市住院医保政策规定执行。（三）支付方式医保经办机构定期将特病待遇支付资金拨付至定点医疗机构。六、特病监督管理（一）医保部门监管1.医保部门定期对特病定点医疗机构进行检查，检查内容包括诊疗行为、用药管理、费用结算等。2.对违反医保规定的定点医疗机构，医保部门将按照相关规定进行处理，包括警告、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等。（二）医疗机构内部管理1.定点医疗机构应建立健全特病管理制度，加强对特病患者的就医管理和服务。2.医疗机构应定期对特病患者的诊疗情况进行分析评估，不断提高医疗服务质量。（三）参保人员管理1.参保人员应如实提供个人信息和病情资料，不得隐瞒、虚报。2.对骗取特病待遇的参保人员，医保部门将追回已支付的医保费用，并按照相关规定进行处理。七、信息管理（一）建立特病信息系统医保部门建立本溪市特病信息管理系统，实现特病认定、就医、结算、监管等信息的实时共享和动态管理。（二）信息采集与更新1.医保经办机构、定点医疗机构应及时采集特病患者的相关信息，并确保信息的准确性和完整性。2.参保人员的信息发生变更时，应及时到医保经办机构办理变更手续。（三）信息安全与保密加强特病信息系统的安全管理，