人工心脏起搏器治疗-03-28修改后

人工心脏起搏器治疗

2011-03-28一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功效障碍的一种医用电子仪器。作用事实上是提供人造的异位兴奋灶，以替代正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功效丧失所致的心脏停搏则不起作用。起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步起搏器的歷史起搏器的构成脉冲发生器电极导线起搏器系统由脉冲发生器及电极导线构成（图1）。脉冲发生器中有电池，有负责多个功效的电路等。尽管脉冲发生器体积很小，但其内部含有几万个元件，构成多个高集成电路，分别负责起搏器的各项功效。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功效。电极导线经周边静脉植入，放置在对应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。

起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶部电极（－）与脉冲发生器金属壳（＋）构成单极起搏及感知，双极电极导线的顶部电极（－）与体部的环状电极（＋）构成双极起搏及感知（图2）起搏器系统的脉冲发生器不停发出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，电流由起搏电极（阴极）流向无关电极（阳极）。起搏能够是单极或双极两种形式起搏，并以不同方式构成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号，代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲，脉冲宽度0.4~0.5ms，在心电图上体现为一种直上直下的陡直的电位偏转，有人将之称为钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双相（图5）。刺激信号的另一特点是不同导联统计的刺激信号幅度高低有一定的差别。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。起搏器的分类按放置时间：临时起搏器：起搏电极放置时间普通在1~2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器置于体外永久起搏器：起搏电极长久置于心内膜下。脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能：固有频率起搏器按需型起搏器抗快速心律失常型起搏器根据电极导线植入的部位分成：

⑴单腔起搏器：①VVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；②AAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。

⑵双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室次序起搏。

⑶三腔起搏器：①双房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治疗和防止阵发性房颤）；②右房+双室（右室+左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。

⑷四腔起搏器：双房+双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤）

临床现在应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器，

起搏器功效特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术发展快速，起搏器功效日趋完善。根据起搏器功效和特点，可将人工心脏起搏器分成4代人工心脏起搏器的分代及功效第三代生理性起搏器在起搏与感知基本功效的基础上，又增加了诸多生理性功效。例如频率适应性起搏功效，这一功效使起搏器的起搏功效更加靠近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，并且尚有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率则有对应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。含有频率适应性起搏功效的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器能够感知和理解佩带者的活动状态，随之起搏频率自动调节和变化。分代名称时间基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各种生理功能第四代自动化起搏器1994年起搏、感知、各种生理功能、自动化功能日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来静座走路奔跑休息心率(bpm)心率随活动量变化起搏器功效及类型

随着起搏器工作方式或类型的不停增加，起搏器的多个功效日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的多个交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表

北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）

I起搏的心腔II感知心腔III

对感知

的反应IV

程控功能频率适应V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出简单程控P:起搏（抗心动过速）A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、

灵敏度、方式

等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率应答O:无S:单腔

(A或V)S:单腔

(A或V)O:无A图：单腔VVI起搏：电极导线植入到右室心尖部，心室感知及起搏，反映方式为克制。心电图中起搏脉冲后紧跟对应的起搏心室除极波，QRS波宽敞畸形，T波与主波方向相反；B图：单腔AAI起搏：电极导线植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反映方式为克制。心电图中起搏脉冲后紧跟一对应的起搏心房除极波，其后跟随经房室结下传的QRS波；C图：双腔起搏器DDD起搏：电极导线分别植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反映方式为克制+触发。心电图体现为双起搏脉冲后分别跟随起搏的心房除极波（P）和心室除极波（S）AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭起搏功效正常或称有效起搏是指起搏信号后有对应的心脏除极波（心房波或心室波）。因多个因素（电极脱位、电池耗竭）等引发起搏功效障碍时，体现为仅有起搏信号，其后无对应的心脏除极波。应当注意的是，感知功效不良时，起搏信号可在自主的P波或R波后出现，有可能落在心房或心室刚除极之后的有效不应期中而不能有效的夺获，也体现为起搏信号后无对应心脏除极波。这种状况应认为是感知功效不良，不能认为是起搏功效不良。A.

箭头所示起搏信号后无对应的心室除极波，属于起搏功效不良，第3个起搏信号除未能有效起搏外，感知功效也有问题。B.将起搏电压从1.5V程控调节到3.5V后起搏功效恢复正常

起搏心电图中，本身的心电活动（P波或QRS波）与其后的起搏信号之间的间期称为起搏逸搏间期，两次持续的起搏信号间的间期称为起搏间期。起搏间期与设定的起搏基本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的概念完全同样。多数状况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，对有滞后功效的起搏器启用了滞后功效时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功效是起搏器的一种功效，是为了保护和激励更多的自主心律，并兼有节省电能的意义。上图：有滞后功效时，起搏逸搏间期比起搏间期长，否则两者相等起搏节律重整—感知正常的标志感知功效是由起搏器内含的感知器完毕，该功效是指起搏器对一定幅度的本身心电活动能够检测出，并能做出对应的反映。反映的形式有两种，常见的是本身心电信号感知后克制起搏器发放一次电脉冲，并引发起搏器节律重整。另一种不常见的是感知本身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏本身除极后的有效不应期而变为无效起搏。起搏感知功效使起搏器含有按需性，患者有本身心电活动时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。本身心电活动(窦性下传及室性期前收缩的QRS波群)被感知器正常感知后，起搏器以被感知的本身心电活动为起点，以基本起搏周期为间期，安排下一次起搏脉帅的发放，即发生了起搏节律重整。单极和双极感知示意图本身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以本身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图体现为正常的起搏逸搏间期。感知回路的正负极与起搏回路同样，而感知电场的大小或感知天线的空间则相称于感知正负极间的距离。显然双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知，而单极感知的电场大，容易发生肌电的误感知。上图：A.单极感知，电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳构成感知回路，因感知的两极间距离大，感知天线的空间大，肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。B.双极感知，电极导线顶部电极与体部的环状电极构成感知回路，两极间距离小，感知天线的空间小，与A相似的肌电信号未被感知，起搏心电图正常

感知敏捷度和感知安全度感知敏捷度是指感知器能够感知本身心电活动的最低幅度，常以毫伏（mV）为单位。例如感知敏捷度设为2mV时，则2mV或2mV以上的本身心电活动能被感知器感知。感知敏捷度能够调节和程控。能够看出，感知敏捷度的数值越小，感知敏捷度就越高。本身心电活动幅度的实际值与起搏器感知敏捷度的比值称为感知安全度。例如本身心电活动（P波或QRS波）振幅为2mV，而感知敏捷度设在0.5mV，此时感知安全度为（2mV/0.5mV）x100%=400%。普通感知安全度在200-300%以上。感知功效不良与调节起搏心电图中，每次本身心电活动出现后都能引发起搏节律重整时，则可诊疗起搏器感知功效正常，反之诊疗为感知功效不良。感知功效不良是一种十分严重的状况，常可引发竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时能够致命。

感知功效不良能够通过提高感知敏捷度而纠正。提高感知敏捷度实际是将敏捷度数值下调，例如原来敏捷度为1.5mV，调节为1.0mV或0.5mV，感知敏捷度提高了，感知功效可恢复正常感知功效不良的调节A.本身QRS波群出现后不能引发起搏器节律重整，起搏信号照常发放，由感知功效不良引发。B.将起搏感知敏捷度从3.5mV提高到2.0mV，感知功效正常，本身QRS波群出现后，起搏器发生节律重整当起搏病人的本身心律正常存在，且频率明显高于起搏器基本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的本身心电活动而发生不停重整，成果心电图只显示本身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。统计到这种起搏心电图时阐明：①本身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不起搏；②起搏器感知功效正常。此时起搏心电图只能诊疗“未见起搏器信号”，而不能诊疗“未见起搏器工作”，由于起搏器的感知功效始终持续存在。

起搏治疗的适应症缓慢性心律失常防止房颤、防止和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥

缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；2.束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ房室传导阻滞，有症状者；虽无症状，但在观察过程中H-V间期＞100ms者；3.SSS或AVB，心室率经常＜50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率＜40次/分；虽无症状，但有＞3秒的RR间隔；4.由于颈动脉窦过敏引发的心率减慢，心率或RR间隔达成上述原则，伴有明确症状者，起搏器治疗有效（但血管反映所致的血压减少，起搏器不能防治）；5.有窦房结功效障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其它状况必须采用品有减慢心率的药品治疗时，为了确保适宜的心室率，应植入起搏器。

内科学七版P224为了便于读者理解某一诊疗方法的价值或意义，南对适应证的建议，以国际通用的方式体现以下:I类:已证明和(或)一致公认某诊疗方法有益、有用和有效。II类:某诊疗方法的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充足阐明有用和有效。III类:已证明和(或)一致公认某诊疗方法无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证

Ⅰ类

(1)SSS体现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药品进行治疗，而这些药品又可引发或加重心动过缓并产生症状者。

(2)因窦房结变时性不良而引发症状者。

Ⅱa类

(1)自发或药品诱发的窦房结功效不良，心率<40次/min，虽有心动过缓的症状，但未证明与所发生的心动过缓有关。

(2)不明因素晕厥，若合并窦房结功效不良或经电生理检查发现有窦房结功效不良。

Ⅱb类

苏醒状态下心率长久低于40次/min，但症状轻微。

Ⅲ类

(1)无症状的患者，涉及长久应用药品所致的窦性心动过缓(心率<40次/min)。

(2)虽有类似心动过缓的症状，业已证明该症状并不来自窦性心动过缓。

(3)非必须应用的药品引发的症状性心动过缓。《心脏起搏器治疗适应症》心血管网2009-1-26文章编号W027869从临床医生的角度这部分适应证能够理解为，器质性自发或药品诱发的心动过缓（<40bpm）者，伴有关症状（Ⅰ类）或有症状未能证明因果关系（Ⅱa）时，都应植入起搏器。1．严重心动过缓的心率原则应当理解，2002年指南中的心动过缓的心率原则为40bpm，而1998年指南中的心率原则为35bpm,阐明适应证的原则已经放宽。2．对于药品性病窦的治疗应当有一种新认识所谓药品性病窦是指因疾病的需要，必需服用某些负性变时、变频率的药品；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滞剂）等药品，而其有可能引发或加重心动过缓及症状。过去，乃至现在在中国的诸多医生的概念中，当有这些不可抗拒的药品副作用时，应当停服阻滞剂这类药品，而指南已明确指出是起搏器Ⅰ类指征。3．对于伴发症状的认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识，由于症状明显与心律的关系也明显。但是对长久心动过缓伴有的慢性症状，涉及患者易疲劳，脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等），容易倍误为衰老或神经衰弱。另外诸多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状；时间久之患者常能耐受，症状亦被无视，这部分人的症状应视为有症状。还应当注意心动过缓的某些等位症状，即与疲劳、头晕等症状意义相称的症状，或曰都与心动过缓亲密有关的症状：例如腔隙性脑梗、心房颤动等。作者认为年纪偏大、心率缓慢的重复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器防止再次脑梗。4．窦房结变时性功效不良而伴症状者1）变时性功效不良的定义窦房结的变时性功效是指随机体代谢的变化，窦性心率能对应变化的功效，这是植物神经对窦房结变时调节的成果。当运动后心率不能达成或超出预测值，并达成一定程度时，称为“变时功效不良”或称变时性异常。2）变时性功效不全的发病率不同作者应用原则不同，发病率不同。①Rickards的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%的人存在变时性功效不良；②Rosenqvist认为，以运动后心率<120bpm为原则，病窦患者的40%（28%~50%）伴有变时性不良；③另一项研究以运动后心率不大于最大预测心率的80%为原则时，病窦患者58%合并变时性功效不全。3）变时功效不良分类（1）变时性不全：①运动早期变时功效不全型；②运动后期变时功效不全型；③运动停止后心率速降型。（2）变时性过分：运动后的心率高于预测最大心率2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南

窦房结功效异常指南明确指出,症状性心动过缓和变时功效不全,临床治疗必须用的药品造成有症状的窦房结功效异常患者必须植入永久起搏器。在苏醒时心率<40次/min,有有关心动过缓的有关症状下,建议植入永久起搏器;无有关心动过缓的有关症状下,不建议植入永久起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现明显的窦房结功效异常,应考虑植入永久性起搏器。《2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读》赵志宏郭继鸿《心血管病学进展》2008年29卷第4期中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作构成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列状况之一者。

①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(涉及心力衰竭)

②需要药品治疗其它心律失常或其它疾病，而所用药品可造成症状性心动过缓

③虽无临床症状，但业已证明心室停搏≥3s或苏醒状态时逸搏心率≤40次/min

④射频消融房室交界区造成的三度房室阻滞

⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞⑥神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的房室阻滞、无论与否有症状均列为Ⅰ类适应证，由于传导阻滞随时会加重。

(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作构成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证Ⅱa类

(1)任何部位无症状的三度房室阻滞，苏醒时平均心室率≥40次/min，特别是合并心肌病和左心室功效不良。

(2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图体现为窄QRS波。若为宽QRS波则应列为Ⅰ类适应证。

(3)无症状性二度Ⅰ型房室阻滞，因其它状况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或下列水平。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床体现。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作构成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证Ⅱb类(1)合并有左心室功效不良或充血性心力衰竭症状的明显一度房室阻滞(PR间期>300ms)，缩短AV间期可能减少左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。(2)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论与否有症状，由于传导阻滞随时会加重。

Ⅲ类(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未拟定阻滞部位是在希氏束内或下列的二度Ⅰ型房室阻滞。(3)预期能够恢复且不再复发的房室阻滞。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南

成人获得性房室传导阻滞任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,下列状况必须植入永久性起搏器。(1)出现有症状(涉及心力衰竭)的心动过缓或房室阻滞造成的室性心律失常或临床治疗必须用药造成有症状时。(2)苏醒时,窦律下无症状,统计到≥3s的心搏暂停,或<40次/min的逸搏心律,或房室结水平下列的逸搏心律。(3)伴有无症状的心房颤动和心动过缓时,最少有一次心脏停搏时间≥5s。(4)房室结消融后患者。(5)心脏外科手术后,无恢复的但愿。(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无有关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞,无症状的三度房室阻滞平均心室率<40次/min或>40次/min伴有心脏增大(或左室功效异常)或阻滞在房室结下列推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律>40次/min、无症状也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及下列的无症状二度房室阻滞,伴有起搏器综合征体现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无症状的二度Ⅱ型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药品性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。无症状的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。(3)交替性双侧支阻滞。Ⅱa类

(1)虽未证明晕厥由房室阻滞引发，但可排除由于其它因素(特别是室性心动过速)引发的晕厥。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束下列非生理性阻滞。

Ⅱb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论与否有症状，由于传导阻滞随时会加重。Ⅲ类(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南慢性双分支传导阻滞双分支阻滞伴有:(1)严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞,或有二度Ⅱ型房室阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性起搏器。(2)伴有晕厥无房室阻滞证据但除外其它因素特别是室性心动过速(VT),电生理检查HV间期≥100ms的无症状患者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性起搏器。(3)神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。(4)无房室阻滞或有关症状时,无症状的一度房室阻滞时,不应植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组心肌梗死急性期后永久性起搏适应证Ⅰ类(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏束下列的二度或三度房室阻滞。(2)房室结下列的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清晰则应进行电生理检查。(3)持续和有症状二度或三度房室阻滞。Ⅱa无Ⅱb房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。Ⅲ类(1)不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞。(2)伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。(3)单纯左前分支阻滞。(4)持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南急性心肌梗死的传导阻滞:ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinje系统下的二度房室阻滞;一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有症状的二度或三度房室阻滞;必须植入永久性起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,且无有关症状,不建议植入永久性起搏器。下列状况不应植入永久性起搏器:(1)房室传导正常的一过性房室阻滞;(2)孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞;(3)新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,无房室阻滞证据;(4)无症状的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对小朋友、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功效不良或低心排出量。

(2)有窦房结功效不良症状，窦房结功效不良体现为与年纪不相称的窦性心动过缓。

(3)手术后二至三度房室阻滞持续>7～14d，预计不能恢复。

(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性早搏及心功效不良。

(5)婴儿先天性三度房室阻滞，心室率<50～55次/min，或合并先天性心脏病，心室率<70次/min。

(6)心动过缓依赖性持续性室性心动过速(室速)，可合并或无长QT间期，起搏治疗被证明有效。

Ⅱa类

(1)慢快综合征，需长久药品治疗(地高辛除外)。

(2)先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率<50次/min或有2～3s的长间歇，或因变时功效不良患儿有症状。

(3)长QT综合征合并2∶1二度房室阻滞或三度房室阻滞。

(4)无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇。

(5)先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同时受损。

Ⅱb类

(1)临时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。

(2)先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功效正常。

(3)青少年合并先天性心脏病，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇但患者无症状。

(4)神经肌源性疾病伴发的任何程度(涉及一度)的房室阻滞，无论与否有症状，由于传导阻滞随时会加重。

Ⅲ类

(1)手术后临时性房室阻滞，其传导已恢复。

(2)无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。

(3)无症状的二度Ⅰ型房室阻滞。

(4)青少年无症状的窦性心动过缓，心率>40次/min，或最长间歇<3s。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南小朋友、青少年(<19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指征者涉及:(1)有症状的窦性心动过缓;(2)慢快综合征;(3)严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功效异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续最少7d以上无恢复但愿,先天性三度房室阻滞,伴宽QRS逸搏心律涉及室性逸搏心律或心功效异常应植入永久性起搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率<55次/min或先天性心脏病三度房室阻滞心室率<70次/min者,应植入永久性起搏器。抗心律失常药品造成的继发性窦性心动过缓,1岁后的先天性三度房室阻滞(平均心率<50次/min,心室停搏时间超出基础心动周期的2~3倍,或有有关症状的变时性功效异常),先天性窦性心动过缓(平均静息心率<40次/min或心室停搏时间>3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同时造成血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其它因素的晕厥,建议植入永久性起搏器(Ⅱa类推荐)。先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,小朋友无症状的先天性房室阻滞或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功效正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率<40次/min或心室停搏时间>3s的无症状窦缓者不建议植入永久性起搏器(Ⅱb类推荐)。先天性心脏病者手术后一过性无症状房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无症状的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无症状的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥永久性起搏治疗的适应证Ⅰ类

重复发作的颈动脉窦刺激造成的晕厥，或在未用任何可能克制窦房结或房室传导药品的前提下，轻微按压颈动脉窦即可造成超出3s的心室停搏者。

Ⅱa类

(1)重复发作晕厥，虽诱因不明，但证明有颈动脉窦高敏性心脏克制反射。

(2)明显的有症状的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜实验诱发的心动过缓。

Ⅱb类

无。

Ⅲ类

(1)颈动脉窦刺激引发的高敏性心脏克制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。

(2)重复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺少颈动脉窦刺激引发的心脏克制反射。

(3)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。

2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥：自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s造成的重复性晕厥,需植入永久性起搏器。重复性晕厥,无确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏克制反映心室停搏时间>3s者,要考虑植入永久性起搏器。伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏克制反映涉及无有关症状,某些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器其它疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病选DDD起搏方式（但对无梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治疗无明显效益）扩张型心肌病选DDD起搏方式长Q-T间期综合征快速心律失常ICD双心室起搏治疗心衰安置三腔起搏器治疗心力衰竭双心室起搏治疗心衰充血性心衰 NY心功效III、IV级左心室明显扩大(LVD65mm)LVEF0.35完全性束支传导阻滞药品疗效不满意双室起搏前后QRS宽窄变化-----StimulationOn-----------StimulationOff------LeadIII起搏功能打开起搏功能关闭

起搏方式选择选择起搏方式时应考虑的因素心房状态房室结状态窦房结变时性反映左心功效状态选择最佳起搏方式根据上述原则，多个症状性心动过缓可选用以下的最佳起搏方式：窦房结功效正常的完全性房室阻滞或高度及二度II型阻滞者，可选用单极VDD或DDD起搏器。若同时有变时性反映不良者，可选用DDDR起搏器。房室传导功效正常的窦缓，可选用AAI，DDD；若同时有变时性反映不良者可用AAIR起搏。对频发的心房颤动、心房扑动及室上速并发窦性停搏或明显过缓者只能选用VVI或VVIR起搏方式。v双结病变者可选用DDD,DDDR起搏。同时与非同时按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的构造也不同，由此可将起搏器分为非同时型和同时型两大类。非同时型起搏器实质上是一种含有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。同时型起搏器是根据心脏的自搏状况，自动控制刺激脉冲的输出。它与自搏基本同时，可避免与自主心律发生竞争，避开容易引发心室纤颤的易损区。心室非同时起搏（VOO）固定频率起搏，产生与本身节律无关的刺激。VOO模式被称为“固定频率”的或者非同时的起搏，只有当竞争性刺激落在本身心搏后的心室绝对不应期之外时，才干夺获心室。若本身心率快于起搏频率，出现竞争心律；若起搏脉冲落在心室本身心动的易损期，可触发致命性心律失常。VOO模式现在已经不用了，仅在起搏器上放置磁铁进行起搏器测试时用。同时起搏器P波同时(感知心房搏动)R波同时(感知心室搏动)。感知本身心搏的电信号后，起搏器的响应方式有两种类型:触发型和克制型。同时触发型触发型是指起搏器感知本身心搏的电信号后，立刻发放一种刺激脉冲，但此脉冲正好与本身的搏动同时发生，即心脏处在绝对不应期，因此不能应激，使这一脉冲成为无效刺激。在这次脉冲的规定时间内，如无本身心搏发生，则起搏器发放脉冲，刺激心脏起搏，故此型又称为触发型。同时克制型克制型是指当有本身心搏出现时，起搏器对其感知并取消下一种预定脉冲的发放，并且，从本身心搏开始，重新安排起搏脉冲的发放周期。在本身心搏之后的规定时间内，如无本身心搏发生，则起搏器发放脉冲。也就是说，当病人本身心率超出起搏器频率时，起搏器即被克制，不发放脉冲。当本身心率低至一定数值时，起搏器方才发放脉冲、使心脏起搏。此型又称为按需型。这样既可避免发生竞争心律，又可节省起搏器的能源。AAI心房起搏、心房感知克制AAIR心房起搏、心房感知克制、频率应答VVI心室起搏、心室感知克制VVIR心室起搏、心室感知克制、频率应答VDD心室起搏，心房、心室感知克制与触发DDD房室次序起搏、心房感知克制与触发心室起搏、心室感知克制DDDR房室次序起搏、心房感知克制与触发心室起搏、心室感知克制、频率应答常见起搏方式心室触发型起搏（VVT）在感知本身心室激动后立刻释放心室刺激。VVT方式即确保起搏器发放刺激而不是克制。现在，触发模式极少用来作为首要的起搏模式。心脏起搏方式VVI--单腔心室起搏心脏起搏方式适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤优点：系统简朴，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功效VVI--单腔心室起搏又称心室按需起搏器，若本身R波频率慢于起搏频率，则起搏器按设定频率发放脉冲起搏心室。若本身R波频率快于起搏频率，则起搏器感知提早的R波，并取消随即的一种起搏脉冲，从感知本身R波开始重整起搏周期。VVI起搏器适应证最广，但房室不能次序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量减少10%-35%，易致起搏器综合征。心脏起搏方式AAI--单腔心房起搏心房克制型起搏器(AAI)与VVI方式同样，所不同的是起搏及感知都在心房内。由于心房电图不大于心室电图，因此AAI起搏器需要更高的感知敏捷度。心脏起搏方式适应症：窦房结功效障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功效正常优点：系统简朴，单腔单极起搏，保持房室同时和房室活动的正常次序缺点：无频率适应功效，如病人在将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI--单腔心房起搏又称心房按需起搏器，若本身P波频率慢于起搏频率，则起搏器按设定频率发放脉冲起搏心房。若本身P波频率快于起搏频率，则起搏器感知提早的P波，并取消随即的一种起搏脉冲，从感知本身P波开始重整起搏周期。AAI起搏器可确保房室次序收缩，属生理性起搏。心脏起搏方式VVIR--频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤优点：系统简朴，单腔单极起搏，运动时有频率适应功效缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高VVIR--频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式AAIR--频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式适应症：窦房结功效障碍，不伴有房室和室内传导阻滞，但变频功效不全。优点：系统简朴，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常次序，矫正变频功能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数与本身状态不协调，则频率增加可能导致房室阻滞。AAIR--频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式DDD--双腔起搏、感知由心房跟踪实现频率适应DDD模式双腔起搏，双腔感知，双腔触发克制型起博器,又称为房室次序收缩双腔触发克制型起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功效，按次序起搏心房和心室，又能感知心房和心室本身的电活动。感知之后的反映方式有触发型和克制型两种，根据电生理状况而自动选择。DDD起搏器的多个功效它能根据心脏的电生理状况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有本身的心房和心室搏动，则起搏器全部被克制，停止起搏脉冲的发放。如无本身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，通过一段预定的A-V延迟性间期(约0.12—0.20s),如心室无本身搏动出现，则起搏器发出脉冲，激动心室,如心室有本身搏动出现，则心室的电极感知之后，起搏器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的本身搏动，DDD起搏器感知之后能够有两种反映方式：①以克制型的方式工作，克制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。②心房的本身激动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无本身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。心脏起搏方式适应症：窦房结功效良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同时由心房跟踪实现频率适应。

缺点：出现变频功效不全时，无频率适应功效。由起搏器介导的心动过速（PMT）。DDD--双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式DDDR--有心房跟踪和频率适应功效的双腔起搏DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调节起搏频率的缺点。合用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反映障碍者。起搏方式的选择

起搏方式首选:AAIR次选:AAI根据心房刺激能减少房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功效障碍常伴有变频功效不全窦房结功效障碍+房室传导正常起搏方式的选择起搏方式首选：DDIR次选：DDI根据心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药品控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。心动过缓-过速综合征起搏方式的选择

--单纯房室传导阻滞起搏方式首选：VDD/DDD根据保持房室次序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏房室传导阻滞起搏方式的选择

--房室传导阻滞+慢性房颤起搏方式首选:VVIR次选:VVI根据缺少有规则的心房活动,就不能使心房刺激和感知。频率是参加维持心输出量的唯一要素房室传导阻滞起搏方式的选择

--房室传导阻滞+窦房结功效障碍起搏方式首选：DDDR次选：DDIR根据双腔起搏可保持房室同时，心房感知可避免心房竞争。窦房结功效障碍常伴有心房变频功效不全，频率适应型起搏可使病人受益。房室传导阻滞起搏模式选择流程图三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功效障碍?3.有无窦房结功效障碍?起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功效正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功效不良窦房结功效异常慢性持续性房室传导功效正常房室传导功效不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功效正常窦房结功效异常DDIR13%AnyDual9%NoPreference9%VVIR5%DDD5%DDDR59%美国患者选择的起搏方式86%以上的患者选择双腔方式临时起搏器常见的并发症导管移位为临时起搏器最常见的并发症心肌穿孔导管断裂穿刺并发症：皮下血肿、气胸、血胸、气栓。感染心律失常等永久起搏器的并发症与置入手术有关的：①气胸和血气胸；②囊袋血肿；③误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室；④皮下气肿；⑤心律失常。与电极导线有关的①心肌穿孔；②电极导线损坏；③静脉血栓栓赛和闭塞；④心外肌肉收缩；⑤输出阻滞；⑥电极移位；⑦电极导线感染永久起搏器的并发症与组织损伤和炎症反映有关的①囊袋伤口破裂；②囊袋皮肤坏死；③囊袋感染。与起搏器有关的①起搏器的移位；②电池提前耗竭；③起搏器感知障碍；④起搏器奔放；⑤旋弄综合征；⑥起搏器介导性心动过速；⑦起搏器综合征。起搏综合症 多发生于单纯心室起搏，发生率约7% A 临床体现：心悸、气短、头晕、冷汗、低血压 B 因素： a 房室不同时，心室舒张充盈局限性，心排血量下降。 b 房室收缩分离，心房压明显升高，反射性周边血管扩张，造成低血压 c 室房逆传，造成不良血动力学效应。手术过程只需1小时！局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合术前准备基础心脏病术前应予以主动控制，使之稳定控制感染灶做好患者和家眷的思想工作，使其解除顾虑，主动主动配合手术，并常规推行术前签字手续选择适宜的起搏器，并核算设备器材和配件与否完备并符合规定提检出凝血功效、血常规、肝炎九项、胸片、心脏彩超备皮、抗生素皮试、头天晚间可给安定，让病人充足休息好进入手术间后，要建立静脉通路，连接心电监测仪对精神紧张者术前可予以少量镇静剂。麻醉普通均选择局麻，除非不能配合手术的年纪太小的小朋友和少数的老年人手术环节及注意事项消毒范畴术中常规采用1%利多卡因局麻，但应注意用药不适宜过量，避免浓度太大对窦房结和房室结传导功效产生克制。手术环节及注意事项可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺及导管的送入体位：患者取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，在肩胛下垫上布巾或小枕头，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直，容易穿刺成功。穿刺环节：1、穿刺点取锁骨下缘约1cm处的锁骨中点（甚至偏外）部位，局麻浸润至锁骨骨膜。2、用带生理盐水注射器的18号穿刺针紧贴皮肤或30度角（病人体胖、胸厚，进针需稍深偏后，对胸壁薄或肺气肿者则宜浅平）向内向上方向进针，指向胸骨切迹上凹或喉结，在锁骨与第1肋骨的夹缝中探找锁骨下静脉，边进针边抽吸，是针管呈负压，当针刺入静脉即可见畅通的静脉回血涌如注射器内并有轻微的压力释放感。3、固定好针头，取下针管，从针腔中送入指导导丝，在X线透视下观察钢丝走行方向，次序进入无名静脉、上腔静脉、右心房、和下腔静脉。此时退出穿刺针，用尖刀片于穿刺处皮肤切一小口，再用蚊式钳伸入皮下组织扩张，分离可稍深些，可减少送扩张管时的阻力。锁骨下静脉穿刺及导管的送入4、沿指导钢丝插入扩张管和套管，当全部进入锁骨下静脉后，让病人临时屏住呼吸，快速将扩张管和指导钢丝拔出，只留置套管在静脉腔内，由套管腔内迅即插入起搏电极导线，始终进一步到右心房（在透视下），随即撕开套管并同时拔除。局部压迫止血，然后在X线透视下再插送导管。5、如果植入双腔起搏器，需同时插入两根起导管，可由三种办法：①两次锁骨下静脉穿刺法：此法发生锁骨下静脉穿刺并发症机率增加，同时第一根导管容易被随即的穿刺碰伤或损坏。②一根套管送两根导管：前提条件是套管鞘的口径必须能容纳两根导管，③双套管送两根导管技术（保存钢丝技术）右心室电极的放置右心室电极导管固定：普通右心室心尖部位最抱负的部位，少数患者可能需置于右室流入道或流出道等其它区域。导管安置的环节：1、操纵导管通过三尖瓣（弯钢丝技术、直钢丝技术、转动体位法）2、证明导管在右心室，电极头位于稳定的部位3、阈值测试符合规定4、导管保持适宜的张力右心房电极的放置1、有心耳固定技术:右心房肌平滑，缺少肌小梁，普通部位导管难以固定，右心耳含有深凹的肌小梁构造，形成一种自然囊袋，很有助于心房电极的放置于固定，因此首选安置部位是右心耳。2、心房电极主动性固定技术螺旋电极置入）。3、冠状静脉窦电极导管固定技术：冠状静脉窦导管插入较浅时可进行心房起搏。导管插入较深时左室起搏。阈值测试是置入术中非常重要、不容无视的环节，关系到术后能否正常起搏。测试内容涉及起搏阈值和感知阈值两项内容。测试项目：电压、电流、心肌阻抗、P波和R波的振幅测试时脉冲宽度应固定在0.5~0.6ms（与将置入起搏器的脉冲宽度相似）用稍高于病人本身频率起搏，变动输出电压强度，测定起搏阈值。心房心室起搏阈值≤1.5≤1.0感知阈值P波振幅≥2mVR波振幅≥5mV阻抗450~1000欧米伽450~1000欧米伽电极与脉冲发生器的连接起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。连接好后，要透视拟定心房及心室电极与否移位。再次测试一次起搏阈值后准备埋置脉冲发生器。脉冲发生器的埋置埋置位置：胸前左侧或右侧的胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内作皮下囊袋和放置脉冲发生器时要掌握下列原则：1、应埋在皮下组织与胸肌膜之间，而不应埋在皮下组织内，否则会影响皮肤的血运，容易造成囊袋的皮肤坏死；更不应埋在胸膜肌下，否则可引发术后囊袋内出血及局部肌肉抽动。2、起搏器埋在囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2cm左右，避免高于切口或与切口平行，不让会影响切口愈合。3、囊袋不适宜过紧，否则起搏器对周边组织压迫紧，甚至磨破皮肤，是起搏器外露；但也不适宜过松，以免后来起搏器发生翻转，牵拉导管移位。4、单极起搏器外壳的无关电极（阳极）面必须朝向皮肤，否则可至肌肉抽搐。5、在脉冲器埋置切口缝合之前要行正位及侧位的胸片。以再次拟定电极与否对的置入起搏器置入右房、室后正侧位X线影像起搏器电极置入在冠状窦的正侧位X线影像术后护理回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫8~12小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作状况。常规予以抗生素3~5天防止感染。1~2天切口换药一次。7~8天根据愈合状况拆线。卧床2~3天后可下床活动病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长久随访。术后出院病人应注意的事项最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和忽然的急拉活动。在恢复过程中，逐步增加手臂的活动。不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽量避免打击或撞击它。遵照医生的复诊安排。要把起搏器身份识别卡始终随身携带。如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。尽量避开靠近有电磁干扰（EMI）的地方，如在靠近EMI源后感觉有症状，请于医生联系。在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场合起搏器禁入标志电磁干扰（EMI）引发EMI的因素：电器设备处在工作不佳状态或没有对的接地能够产生巨大能量的电气设备，如工业发电机电弧焊或电阻焊机MRI、放射治疗、经皮电神经刺激商店和机场使用的金属探测器和安保系统起搏器置入术后病人的随访目的：检查起搏器的功效，及时发现、纠正及防止因起搏系统故障而引发的并发症测试起搏阈值及各项参数评价起搏器的电池消耗状况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器对程控起搏器的病人，应根据病情调节多个参数并注