当阳医保管理办法

当阳医保管理办法一、总则（一）目的为了加强当阳市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据国家、省、市有关医疗保险的法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于当阳市行政区域内基本医疗保险、生育保险（以下简称“医保”）的参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店以及相关医保管理服务机构。（三）基本原则1.保障基本：坚持以保障参保人员基本医疗需求为根本出发点和落脚点，确保医保制度的公平性和可持续性。2.广泛覆盖：不断扩大医保覆盖范围，提高参保率，使更多的城乡居民享受到医保待遇。3.收支平衡：合理确定医保基金的筹资标准和待遇水平，确保医保基金收支平衡，略有结余。4.属地管理：实行属地化管理原则，明确各级政府和相关部门在医保管理中的职责，确保医保政策的有效实施。（四）职责分工1.医保部门负责本市医保政策的制定、组织实施和监督管理；负责医保基金的筹集、管理和支付；负责定点医疗机构、定点零售药店的协议管理；负责医保信息系统的建设和维护；负责对医保经办机构的业务指导和考核。2.财政部门负责医保基金财政专户的管理，保障医保基金的安全；负责审核医保基金预算，会同医保部门做好医保基金的收支管理；负责对医保基金财务收支情况的监督检查。3.卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；会同医保部门制定和完善医保支付政策，推进医保支付方式改革；负责对医疗机构医保工作的指导和监督检查。4.市场监管部门负责对定点零售药店的药品质量、价格、经营行为等进行监督管理；负责对医保领域的价格违法行为进行查处。5.其他部门按照各自职责，协同做好医保管理相关工作。二、参保登记与缴费（一）参保范围1.职工医保本市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职工，应当参加职工基本医疗保险。2.城乡居民医保未参加职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，以及在本市居住且办理了居住证的非本市户籍城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险。（二）参保登记1.新参保登记符合参保条件的单位和个人，应当在规定时间内到医保经办机构办理参保登记手续。办理参保登记时，需提供相关证明材料，如营业执照、组织机构代码证、身份证等。2.续保登记参保单位和个人应当在规定时间内办理续保手续。续保人员信息发生变更的，应当及时到医保经办机构办理变更登记手续。（三）缴费标准1.职工医保职工医保缴费基数按照国家和省有关规定执行。用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳医保费，职工个人按照本人工资收入的一定比例缴纳医保费。2.城乡居民医保城乡居民医保缴费标准根据国家和省有关规定适时调整。缴费方式可以通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式进行。（四）缴费时间1.职工医保用人单位应当按月按时足额缴纳医保费。职工个人缴纳的医保费，由用人单位从其工资中代扣代缴。2.城乡居民医保城乡居民医保实行按年缴费，缴费时间为每年的[具体缴费时间区间]。三、医保待遇（一）门诊待遇1.普通门诊参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，符合医保目录范围的，由医保基金按规定支付。具体支付比例和限额按照本市医保政策执行。2.门诊慢性病患有规定慢性病的参保人员，经申请认定后，在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用，符合医保目录范围的，由医保基金按规定支付。门诊慢性病病种范围、认定标准、支付比例和限额按照本市医保政策执行。3.门诊特殊病患有规定特殊病的参保人员，经申请认定后，在定点医疗机构发生的门诊特殊病医疗费用，符合医保目录范围的，由医保基金按规定支付。门诊特殊病病种范围、认定标准、支付比例和限额按照本市医保政策执行。（二）住院待遇参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合医保目录范围的，由医保基金按规定支付。具体支付比例和限额按照本市医保政策执行。住院起付标准、报销比例和最高支付限额根据医疗机构的级别不同而有所差异。（三）生育保险待遇1.生育医疗费用女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，由用人单位支付。2.生育津贴女职工生育或者流产的，按照国家和省有关规定享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。（四）医保待遇调整医保部门根据国家和省有关政策规定，结合本市经济社会发展水平、医保基金收支情况等因素，适时调整医保待遇水平。医保待遇调整方案经市政府批准后实施。四、医保基金管理（一）基金筹集医保基金由用人单位和个人缴纳的医保费、政府补助以及其他渠道筹集的资金组成。医保基金应当专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。（二）基金管理1.财政专户管理医保基金实行财政专户管理，收支两条线，单独列账核算。财政部门负责医保基金财政专户的管理，确保基金的安全和完整。2.基金预算管理医保部门应当会同财政部门编制医保基金年度预算，报市政府批准后执行。医保基金预算应当遵循收支平衡、略有结余的原则，合理确定基金的收支规模。3.基金财务制度医保部门应当严格执行国家和省有关医保基金财务制度，规范基金财务核算，确保基金财务信息真实、准确、完整。（三）基金监督1.内部监督医保部门应当建立健全内部监督制度，加强对医保基金收支、管理、使用等环节的监督检查，防范基金风险。2.外部监督财政、审计、监察等部门应当按照各自职责，加强对医保基金的监督检查。医保部门应当定期向社会公布医保基金收支、管理、使用等情况，接受社会监督。五、定点医药机构管理（一）定点医疗机构管理1.定点资格申请医疗机构自愿向医保部门提出定点申请，并提交相关材料。医保部门按照规定的条件和程序进行审核，符合条件的，确定为定点医疗机构，并签订服务协议。2.服务协议管理医保部门与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构应当按照服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务。3.考核评价医保部门定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用、医保政策执行情况等进行考核评价。考核结果与医保基金支付挂钩，对考核不合格的定点医疗机构，医保部门可以采取限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等措施。（二）定点零售药店管理1.定点资格申请零售药店自愿向医保部门提出定点申请，并提交相关材料。医保部门按照规定的条件和程序进行审核，符合条件的，确定为定点零售药店，并签订服务协议。2.服务协议管理医保部门与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。定点零售药店应当按照服务协议的约定，为参保人员提供优质、规范的药品销售服务。3.考核评价医保部门定期对定点零售药店的服务质量、药品价格、医保政策执行情况等进行考核评价。考核结果与医保基金支付挂钩，对考核不合格的定点零售药店，医保部门可以采取限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等措施。六、医疗服务管理（一）医疗服务规范1.诊疗规范定点医疗机构应当严格执行国家和省有关诊疗规范、临床路径和医疗质量控制标准，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。2.用药规范定点医疗机构应当严格执行国家和省有关药品目录、用药规范和医保支付政策，合理用药，控制药品费用。3.收费规范定点医疗机构应当严格执行国家和省有关医疗服务价格政策，规范收费行为，不得擅自提高收费标准、分解收费项目或重复收费。（二）医疗费用结算1.结算方式医保部门与定点医疗机构、定点零售药店实行按服务项目、按病种、按人头等多种结算方式。具体结算方式按照本市医保政策执行。2.结算流程定点医疗机构、定点零售药店应当在规定时间内将参保人员的医疗费用明细、结算清单等资料报送医保部门。医保部门审核后，按照规定的结算方式进行结算，并将医保基金支付的费用拨付给定点医疗机构、定点零售药店。（三）医疗费用审核1.审核内容医保部门对定点医疗机构、定点零售药店报送的医疗费用进行审核，审核内容包括医疗服务的真实性、合理性、合规性等。2.审核方式医保部门可以采取人工审核、智能审核、实地核查等多种方式进行医疗费用审核。对审核发现的问题，医保部门应当及时与定点医疗机构、定点零售药店沟通，并要求其限期整改。七、医保信息管理（一）信息系统建设医保部门应当建立健全医保信息系统，实现医保业务的信息化管理。医保信息系统应当与定点医疗机构、定点零售药店、财政部门、银行等相关部门的信息系统互联互通，实现信息共享。（二）信息安全管理医保部门应当加强医保信息系统的安全管理，建立健全信息安全制度，保障医保信息系统的安全稳定运行。医保部门应当采取加密传输、身份认证、数据备份等安全措施，防止医保信息泄露、篡改和丢失。（三）信息查询与服务医保部门应当建立医保信息查询平台，为参保人员提供医保政策、参保信息、缴费记录、待遇享受情况、医疗费用明细等信息查询服务。医保部门应当加强医保服务热线建设，及时解答参保人员的咨询和投诉。八、欺诈骗保行为处理（一）欺诈骗保行为界定1.定点医疗机构欺诈骗保行为包括伪造、篡改医疗文书和票据，虚构医疗服务，挂床住院，分解住院，过度医疗，串换药品、诊疗项目、医用耗材等行为。2.定点零售药店欺诈骗保行为包括伪造、篡改销售票据，虚开发票，串换药品，为非定点单位或个人提供医保服务等行为。3.参保人员欺诈骗保行为包括伪造、变造医疗文书、票据，冒名就医，骗取医保待遇等行为。（二）举报奖励鼓励单位和个人对欺诈骗保行为进行举报。对查证属实的举报，医保部门按照规定给予举报人奖励。举报奖励办法由医保部门另行制定。（三）法