临床肛门直肠瘘病理、病因、发病机制、分类、临床症状、影像表现及治疗要点

临床肛门直肠瘘病理、病因、发病机制、分类、临床症状、影像表现及治疗要点肛门直肠瘘肛门直肠瘘有时也称为肛瘘。肛门直肠瘘是形成肛门脓肿的急性直肠周围病变的慢性表现。脓肿破裂或引流时，可形成一个连接肛门/直肠脓肿与直肠周围皮肤的上皮化通道[2]，主要由内口、瘘管、外口三部分构成。病因和发病机制隐源性超过90%的肛门直肠瘘为隐源性。隐窝腺性肛瘘源自肛隐窝腺感染。人体通常有8-10个肛隐窝腺，其在齿状线水平的肛管内环周分布。腺体穿过内括约肌，止于括约肌间平面。肛门直肠瘘是两个上皮结构之间的连接，其将源自肛隐窝腺感染的肛门脓肿与直肠周围皮肤连通，偶尔与其他盆腔器官连通。克罗恩病肛门会阴瘘和肛门阴道瘘是肛周克罗恩病的常见表现。虽然肛门阴道瘘的发生率相对较低，在诊断克罗恩病10年后为<5%，但肛门会阴瘘的发生率在诊断克罗恩病10年后为15%，20年后为20%-30%[5-7]。肛瘘可能是克罗恩病的最初表现，也可能发生在诊断近侧肠腔疾病之后[5]。肛瘘的发病率随着肠腔克罗恩病向远端扩展而增加，在发生克罗恩直肠炎的情况下最高[8]。在克罗恩病中，肛瘘是由穿透性炎症而非肛周腺体感染所致，需要采用更细致的多学科治疗。其他肛门直肠瘘的其他原因包括：产科损伤：肛门阴道瘘和直肠阴道瘘最常见的原因是产科创伤，特别是在不发达国家，长时间的梗阻性分娩可导致直肠阴道隔压迫性坏死。放射性直肠炎：接受盆腔放疗的患者可发生出血、直肠疼痛和瘘。直肠异物：直肠异物滞留是肛门直肠瘘的罕见病因。肛门直肠黏膜撕裂是肛门插入异物后最常见的并发症，可导致脓肿和瘘形成]。感染性疾病：性病性淋巴肉芽肿是由沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis)引起的淋巴系统慢性感染，可导致直肠周围炎症性肿块和肛瘘。肛门直肠结核也可能导致肛瘘。原发性肛周放线菌病是一种罕见疾病，在免疫功能受损者中，可导致单纯肛瘘或直肠周围炎症性肿块。肛瘘也可能是AIDS的肛周表现。恶性肿瘤：极少数情况下，克罗恩肛瘘可能发生恶变。肛门鳞状细胞癌偶可引发阴道瘘。分类按照复杂程度分类复杂性肛瘘包括：高位经括约肌瘘

(累及≥30%外括约肌)，括约肌上瘘、括约肌外瘘或马蹄形瘘，以及与克罗恩病、辐射、恶性肿瘤或现有大便失禁相关的瘘[22-23]。单纯性肛瘘不具备上述任何特征，通常包括浅表瘘、括约肌间瘘和低位经括约肌瘘(累及<30%外括约肌)。按起源的解剖部位分类肛瘘也可按起源的解剖部位分类：肛瘘：起源于肛门口和齿状线之间的瘘称为肛瘘。直肠瘘：起源于齿状线以上的瘘称为直肠瘘。肛管或直肠与阴道或膀胱之间发生瘘的情况较为少见。图2肛瘘的分类肛瘘常见的临床症状肛旁流脓：自外口反复流出脓性分泌物或粪水，污染内裤，流出的分泌物时多时少，有时有粪便及气体排出；肛周瘙痒：由于流出的物质对皮肤的刺激，可以引起局部皮肤瘙痒，严重者皮肤发生湿疹；肛周疼痛：若脓肿里的物质被顺利引流出来，一般无疼痛。当外口暂时封闭，污染物不断从内口流入，形成脓液，局部会出现红肿、疼痛、等再次脓肿的表现；全身症状：任何因素造成的外口引流不畅，均可造成局部急性炎症发作，有的患者还有发热、发抖、乏力等全身症状。影像表现超声表现肛周与直肠相通的条状或带状低回声区，边界尚清，内部呈低回声或透声差的无回声区，CDFI：血流信号增多或不增多。盆腔MRI平扫及增强扫描和超声内镜是确定瘘管解剖及肛门括约肌受累范围的首选影像学检查。盆腔增强CT在检测肛瘘累及软组织方面不如MRI。很少使用瘘管造影术。鉴别诊断对于出现肛门直肠疼痛和直肠周围皮损的患者，鉴别诊断包括：肛门脓肿：肛门脓肿是直肠周围感染性病变的急性表现。肛瘘大多由脓肿导致，约1/3的肛门直肠脓肿可导致肛瘘。脓肿可能伴发热，但瘘通常不伴发热。肛裂：急性肛裂是肛管上皮(anoderm)

的浅表性线状撕裂，由肛管局部创伤引起，如排出硬便后。与肛瘘相比，肛裂引起的疼痛更剧烈，在排便后持续时间更长。肛裂通常发生在前中线或后中线，在齿状线远端有特征性"裂口"，有时伴哨兵痔。肛门溃疡或疮：肛门溃疡可由肉芽肿性疾病，如克罗恩病、结核病或梅毒导致。汗腺炎：化脓性汗腺炎是一种慢性毛囊闭塞性疾病，累及腋窝、腹股沟、肛周、会阴及乳腺下区的间擦皮肤。化脓性汗腺炎可发生在直肠周围区域，表现为流脓，但根据其在会阴或腹股沟区的典型位置，以及使用肛门探针进行温和探查，通常容易鉴别该病。藏毛病：藏毛病通常累及臀间裂上部或其邻近部位的皮肤及皮下组织。体格检查发现臀间裂区而非肛周区域存在一个或多个毛腔(凹陷)或窦道，通常即可诊断藏毛病。在臀间裂的中线延伸至尾侧处常有一系列藏毛腔(小酒窝状的凹陷)。治疗手术是主要的治