超声内镜课件

超声内镜

EUS

第一节概述

第二节超声内镜基础知识一、原理

超声内镜是将超声波探头微型化并安置在内镜的前端，当内镜进入体腔后，通过内镜直接观察腔内形态，同时又可进行内镜可视部位的超声检查，以获得管道壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高内镜和超声的诊断水平，就是超声内镜。

第二节超声内镜基础知识

一、原理由于插入的超声探头接近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术（探头频率通常在5MHz以上，一般为7～12MHz）。可明显提高图像分辨率，以发现细小病灶，这些性能在常规超声检查中是无法达到的。二、类型超声内镜由内镜系统和超声系统组成。根据临床应用的不同，可分为环行扫描超声内镜、引导穿刺专用超声内镜以及超声微探头。

(一)环行扫描超声内镜该类型超声内镜扫描时扫描图像以内镜前端为圆心，在垂直于镜身的方向上做3600环行扫描，能清晰地显示消化道管壁的各层结构，适合大范围的检查。

二、类型(二)穿刺专用超声内镜有线阵扫描及扇型扫描两种方式，扫描平面均与镜身平行，且穿刺针能在超声视野中得到显示，便于实时监测。(三)超声微探头应用超声微探头可在内镜检查中随时检查，不必更换内镜，减少了患者的痛苦和检查时间。第三节超声内镜诊查前准备一、适应证适应证相对较广，即一切胃肠道病变，当需要了解其浸润深度、范围或需要鉴别是黏膜下病变还是外压性改变，以及常规超声无法显示或显示不清的胃肠周围脏器的微小病变。如：腹膜后淋巴结、早期胰腺癌、胆囊癌、胆总管下段癌、壶腹癌等均可做超声内镜检查。尽管超声内镜的最初是为了解决体外超声对胰腺观察不满意的情况而设计的，但是随着超声内镜在腹部的应用，已经建立起包括胰腺在内的比较广泛的适应证。（一）判断消化系肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性；

（二）判断有无淋巴结转移；

（三）确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质；

（四）判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果；（五）显示纵隔病变；（六）判断消化性溃疡的愈合与复发；（七）诊断十二指肠壶腹肿瘤；（八）胆囊及胆总管良恶性病变的诊断；

（九）胰腺良恶性病变的诊断；（十）大肠及直肠良恶性病变的诊断。二、禁忌证消化道EUS的禁忌证基本上与一般内镜检查相同，主要有：（一）绝对禁忌证1．严重心肺疾患不能耐受内镜检查者；2．处于休克等危重状态者；

3．疑有胃穿孔者；

4．不合作的精神病患者或严重智力障碍者；5．口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症；

6．其他：明显的胸主动脉瘤、脑溢血等。相对禁忌证有：1．巨大食管憩室、明显的食管静脉曲张或高位食管癌、高度脊柱弯曲畸形者；

2．有心脏等重要脏器功能不全者；

3．高血压病未获控制者。三、术前准备

（一）仪器设备1．超声胃镜：设备要求类同胃镜室，另设一车（或台）安放超声胃镜。超声胃镜的消毒与普通胃镜相似。

2．超声仪：设置要求同体表超声仪，应有专人负责操作、测量、摄影与录像。

3．超声肠镜：设备要求类同肠镜室。三、术前准备

（二）患者准备

1．患者需空腹4～6h以上；2．用药：术前15～30min口服祛泡剂；肌内注射丁溴东莨菪碱（解痉灵）20mg；精神紧张者可肌内注射或缓慢静脉注射地西泮（安定）5～10mg；咽喉部局部喷雾麻醉（2％丁卡因或1％达克罗宁）；3．体位：通常患者取左侧卧位，双下肢微曲，解开衣领，放松腰带，头稍后仰；4．技术准备：通常须2～3人，术者操作EUS，助手操作超声仪。首先术者必须熟练掌握一般消化道内镜的操作技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识；5．水囊准备：每次插镜前均应仔细检查探头外水囊有无破损及滑脱，并反复注水测试，排尽囊中气泡。原则上水囊为一次性用品，故对多次使用的水囊应及时更换；6．行超声肠镜检查者，术前应清洁灌肠；四、体位

1、上消化道EUS检查同胃镜即左侧卧位，在检查中根据需要适当变换体位。如：平卧位、俯卧位、右侧卧位等。

2、下消化道EUS检查同肠镜，有时因局部注水需要适当抬高臀部或抬高胸部。五、检查程序

EUS的检查程序通常有两种即：

1、全面扫查如上消化道EUS检查从十二指肠降段至食管上段逐一扫查。该法耗时较多，受检时较长，除操作很熟练一般不用该检查程序。

2、病变部位重点扫查，即将超声探头直接送达病变处扫查，这样重点突出，耗时短，受检者痛苦小，是较常用的检查程序。

第四节基本检查方法一、超声检查方法

常用的方法有：

1、水囊法：经注水孔道向探头前端的水囊注入适量的无气水，使其接近病变位置，可排除气体的干扰，使病变或正常器官得到显示。

第四节基本检查方法一、超声检查方式

常用的方法有：2、浸泡法：通过向消化道内注入无气水使病变和内镜前端均浸泡在水中，同样可达到较好的效果。

第四节基本检查方法一、超声检查方式

常用的方法有：

3、水囊法加浸泡法：将前两者结合使用，在某些特定的部位需要。应该注意的是，在食管、肠道等比较狭小的部位检查管壁时，水囊内的水不宜过多，否则可压迫管壁，使病变变薄，敏感性降低。同时也应注意，应用浸泡法对食管等部位检查时，不宜注水太多，并应该适当改变体位，防止误吸等并发症。

第四节基本检查方法一、超声检查方式常用的方法有：4、接触法：即直接将超声探头置于病变部位的黏膜之上，使病变得到显示。对肠道外病变显示较好，而肠壁本身的病变显示不满意。二、超声内镜检查的定位操作

1、观察消化道本身的病变：可根据病变部位的不同使用水囊法或浸泡法，将超声探头靠近病灶，即可获得相应的声像图，进行诊断。

2、观察消化道以外的器官。通常有以下7个特定部位：十二指肠球部——胆囊、肝右叶及门静脉；十二指肠降部——可显示腔静脉、主动脉、肝肾之间、右肾肾上腺、胰头及门脉系统；二、超声内镜检查的定位操作

2、观察消化道以外的器官：

胃窦——胰头、胰管、胆总管、胆囊、肝脏；胃体——胰腺、脾静脉、脾肾三角、左肾、脾脏；胃底——肝左叶、脾脏、膈肌；是检测腹主动脉的最佳位置；食管——用于检测心脏、大血管、气管纵隔淋巴结等。

第五节诊断性超声内镜的临床应用一、正常声像图1、消化管壁超声层次结构（食管、胃肠道）：当超声频率为7.5—12MHz时，食管或胃肠壁的声像图一般可分为5层。即：①强回声：相当于黏液层或水囊与黏膜的界面②低回声：黏膜肌层③强回声：黏膜下层④低回声：肌层⑤强回声：浆膜层

第五节诊断性超声内镜的临床应用一、正常声像图

1、消化管壁超声层次结构

2、胆管、胆囊壁：一般可显示3层结构，①强回声：相当于黏膜层；②低回声：固有肌层；③强回声：浆膜层。3、肠外实质器官，如肝脏、胰腺等。一般为均匀中等回声，边缘光滑。

二、EUS对病变判断标准

胃肠癌：低回声，可根据胃肠壁层次判断侵犯深度。

淋巴瘤：低回声，胃肠壁层次消失。

溃疡病：低回声，局限性。

粘膜下肿瘤：平滑肌瘤：低回声；

脂肪瘤：强回声。二、EUS对病变判断标准静脉曲张：低回声，注射硬化剂后呈强回声。胆石症：强回声伴声影。胆管癌：低回声。胆囊癌：低回声。胰腺癌：低回声，胰管扩张。胰腺炎：中粗光点，回不均。

三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA)（一）适应证

1、胰腺占位、囊性病变；

2、胃肠道周围的淋巴结、黏膜下病变；

3、腹水或胸腔积液；

4、肝脏病变或转移瘤、纵隔肿瘤。是否行FNA要考虑获得组织学的诊断是否会引起临床诊断、治疗及评估预后的改变，如果不能，则一般不进行FNA。

第六节超声内镜在治疗中的应用一、超声内镜引导的腹腔神经结阻滞术（EUSCPN）主要适应于失去外科手术机会的胰腺癌和慢性胰腺炎引起的顽固性腹痛。其他疾病引起严重而顽固的腹痛也可考虑。二、超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃置管引流术内镜治疗胰腺假性囊肿与外科内引流相似，它通过内镜在假性囊肿与胃肠道之间造瘘并放置内支架，使囊肿内容物通过支架引流至胃肠道从而达到治疗目的。超声内镜引导下胰腺假性囊肿穿刺技术是胰腺假性囊肿的重要非手术治疗方法。在EUS引导下，可以选择最佳的位置进行囊肿的穿刺造瘘，并放置内引流支架，将胰液和炎性液体引流至消化道，使囊肿在短时间内消退，并且复发率很低。二、超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃置管引流术超声内镜引导下胰腺囊肿胃内置管引流术适应较广泛，只要囊肿已经成熟，囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离<1cm，即使囊肿未突人胃腔造成压迫，也可在超声内镜引导下行胃肠道囊肿内引流术。三、超声内镜引导下消化道肿瘤切除术超声内镜的作用在于高清晰度的显示消化道管壁层次和评估肿瘤的浸润深度。通过超声内镜检查可以确切地了解黏膜下肿瘤的来源或位于消化道管壁的哪一层；在活体情况下准确判断肿瘤是否是早期癌，即肿瘤是否侵及固有肌层，从而使来源于或位于黏膜肌层或黏膜下层的肿物得以在内镜下安全切除。目前超声内镜引导下消化道肿瘤切除术几乎包囊了除小肠肿瘤外的消化道早期癌和绝大多数黏膜下肿瘤的切除，是一种安全、有效的微创治疗技术。三、超声内镜引导下消化道肿瘤切除术适应证：

1、内镜病理活检和超声内镜检查确诊的消化道早期癌；

2、超声内镜检查明确非固有肌层和浆膜层来源的黏膜下肿瘤。四、超声内镜引导下胰胆管造影技术及内引流治疗超声内镜引导下胰胆管造影技术(Endosonography—guidedcholangiopancreato—graphy，EGCP)，是超声内镜引导下细针穿刺技术的一种类型，主要是针对MRCP显示胆管病变不理想、ERCP插管不成功的情况下，直接对胆管穿刺造影，以了解患者胰胆管狭窄严重程度的一种技术。通过穿刺造影不仅可以显示胆管结构，还可以实现梗阻性黄疸的内引流治疗。

四、超声内镜引导下胰胆管造影技术及内引流治疗适应症：1、EGCP主要于ERCP插管不成功的病例。包括选择性胆管造影、乳头插管胰腺分裂患者；2、怀疑胰十二指肠术后胰管空肠引流狭窄的病例；3、胃肠道改道手术后胆道梗阻者。五、超声内镜引导下胰腺肿瘤的治疗适应证：1、晚期胰腺癌无法手术者；2、不适于手术的患者，转移性胰腺癌患者；3、部分良性胰腺肿瘤。六、实验中的超声内镜引导下的其他治疗超声内镜问世以来已经获得了广泛的应用，超声内镜引导下活检和注射的精确操作技术的成熟被用于建立胃肠道与邻近器官的交通通路的研究。在超声内镜引导下向靶器官进行穿刺，然后经过穿刺针置入导丝，随后在导丝的引导下置人支架等装置，达到需要的目的。

1．胃空肠吻合术

2．肝管胃造瘘术

3．胆总管十二指肠造瘘消化道EUS检查较安全，一般无严重并发症。其可能发生的并发症有：

1．窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致。避免方法即注水500ml以内，术中变动体位前抽尽胃内注入水。

2．吸入性肺炎：较少发生，常系患者术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。

3．麻醉意外。

4．器械损伤：①咽喉部损伤；②食管穿孔；③胃穿孔；④肠穿孔；⑤消化道管壁