广西病案管理办法

广西病案管理办法一、总则（一）目的为加强广西壮族自治区病案管理工作，规范病案的收集、整理、保管、利用等行为，提高病案质量，保障医疗信息的真实性、完整性和安全性，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本自治区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于广西壮族自治区行政区域内各级各类医疗机构的病案管理工作。医疗机构包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（三）定义1.病案：指医疗机构在医疗活动过程中形成的，由门诊病历、住院病历及相关资料组成的医疗档案，是患者疾病诊断、治疗过程的全面记录。2.病案管理：是对病案的形成、收集、整理、分类、编码、存储、检索、借阅、统计、质量控制等一系列活动的总称。（四）基本原则1.依法管理原则：病案管理应严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案管理工作合法合规。2.质量第一原则：以提高病案质量为核心，加强病案书写、审核、归档等环节的管理，保证病案信息的准确性和完整性。3.安全保密原则：保护病案信息的安全，防止病案丢失、损坏、泄露，维护患者的隐私和合法权益。4.方便利用原则：建立科学合理的病案管理流程和服务体系，提高病案的检索效率和利用价值，为医疗、教学、科研等工作提供支持。二、病案的形成与收集（一）病案的形成1.医疗机构医务人员应按照《病历书写基本规范》等相关规定，认真书写门诊病历和住院病历。病历内容应客观、真实、准确、完整、及时、规范。2.门诊病历应包括患者基本信息、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等内容。3.住院病历应涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二）病案的收集1.医疗机构应建立健全病案收集制度，明确病案收集的责任部门和人员。2.门诊病案应由挂号处或分诊台在患者就诊结束后及时收集，送病案室集中管理。3.住院病案应在患者出院后规定时间内由科室整理、装订成册，交病案室统一保管。科室应确保病案资料的完整性，不得遗漏或丢失。4.对于外院转入患者的病案，接收科室应在患者转入后及时向转出医院索要，并在规定时间内交病案室。5.医疗机构应鼓励医务人员主动将完成的病案及时上交，不得私自留存或拖延上交时间。三、病案的整理与分类（一）病案的整理1.病案室收到病案后，应及时进行整理。整理内容包括检查病案资料的完整性、准确性，去除重复、无效的资料，对破损或缺失的资料进行补充或修复。2.按照病案书写顺序，对病案资料进行排序，确保病案内容的连贯性和逻辑性。3.对于电子病案，应进行数据核对和整理，保证电子数据与纸质病案内容一致，并进行备份存储。（二）病案的分类1.采用国际疾病分类（ICD）等标准对病案进行分类编码。编码人员应经过专业培训，熟练掌握编码规则和方法，确保编码准确无误。2.病案分类应遵循科学性、系统性、实用性原则，根据疾病的病因、病理、临床表现等因素进行分类，便于病案的检索、统计和分析。3.除疾病分类外，还可根据病案内容的其他特征进行分类，如按科室、年份、患者性别、年龄等进行分类，以满足不同的管理和利用需求。四、病案的编码与存储（一）病案的编码1.编码人员应认真阅读病案内容，准确提炼疾病诊断、手术操作等信息，按照ICD编码规则进行编码。2.对于复杂疾病或特殊情况，编码人员应查阅相关资料或请教专家，确保编码的准确性。3.编码完成后，应进行核对和审核，发现编码错误及时更正。审核人员应具备丰富的编码知识和临床经验，对编码结果进行严格把关。（二）病案的存储1.医疗机构应根据实际情况，选择合适的病案存储方式，可采用纸质病案与电子病案相结合的方式。2.纸质病案应存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。病案架应排列整齐，便于病案的存放和查找。3.电子病案应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并进行定期备份。备份数据应异地存放，以防止数据丢失。4.建立病案存储索引系统，方便快速查找病案。索引系统应包括病案号索引、姓名索引、科室索引、疾病索引、手术索引等多种形式，以满足不同的检索需求。五、病案的检索与借阅（一）病案的检索1.医疗机构应建立病案检索系统，提供多种检索方式，如病案号检索、姓名检索、疾病检索、时间段检索等，方便医务人员、患者及其他授权人员查找病案。2.检索系统应具备快速、准确的检索功能，能够在短时间内获取所需病案信息。3.对于检索结果，应提供病案的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、入院日期、出院日期等，以便使用者进一步确认。（二）病案的借阅1.严格执行病案借阅制度，明确借阅范围、借阅手续和借阅期限。2.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意，病案管理部门审核批准后，方可借阅。3.借阅病案应在规定期限内归还，如需延期，应办理续借手续。逾期未还的，病案管理部门应及时催还。4.借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损或丢失。归还病案时，病案管理部门应认真检查病案的完整性和准确性。5.涉及患者隐私的病案借阅，应严格遵守保密规定，限制借阅人员范围，防止病案信息泄露。六、病案的统计与分析（一）病案的统计1.医疗机构应建立病案统计制度，定期对病案进行统计分析。统计内容包括门诊人次、住院人次、疾病分类统计、手术统计、平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等。2.病案统计人员应准确收集和整理病案数据，确保统计数据的真实性和可靠性。3.统计报表应按照规定的格式和时间要求及时上报，为医疗机构的管理决策提供依据。（二）病案的分析1.运用统计学方法和数据分析技术，对病案统计数据进行深入分析，挖掘病案信息的潜在价值。2.通过病案分析，了解疾病的发生、发展规律，评估医疗质量和医疗效果，发现医疗工作中存在的问题和不足，为改进医疗服务提供参考。3.开展专题病案分析，如对某种疾病的治疗效果分析、手术并发症分析、医疗费用分析等，为临床诊疗、科研教学等提供针对性的支持。七、病案的质量控制（一）质量控制组织1.医疗机构应成立病案质量管理委员会，负责制定病案质量管理制度、质量标准和考核方案，定期对病案质量进行检查和评估。2.病案质量管理委员会应由医院领导、医务部门、护理部门、临床科室主任、病案管理部门负责人等组成，明确各成员的职责分工。（二）质量控制标准1.制定病案质量控制标准，包括病案书写质量标准、编码质量标准、整理装订质量标准等。质量标准应符合国家法律法规和行业规范要求。2.病案书写质量标准应涵盖病历内容的完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对病历的格式、字体、签名等也应做出明确规定。3.编码质量标准应明确编码的准确性、一致性要求，规定编码错误率的控制指标。4.整理装订质量标准应包括病案资料的排序、装订顺序、装订牢固程度等方面的要求。（三）质量控制措施1.加强医务人员的病案书写培训，提高病历书写水平。培训内容应包括病历书写规范、医学术语应用、临床思维方法等。2.建立病案质量检查制度，定期对归档病案进行抽查。检查方式可采用科室自查、病案管理部门检查、病案质量管理委员会抽查相结合的方式。3.对检查中发现的病案质量问题，应及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。4.将病案质量纳入科室和医务人员的绩效考核体系，与科室奖金分配、个人职称晋升等挂钩，激励医务人员提高病案质量。八、病案的安全与保密（一）安全管理1.医疗机构应加强病案安全管理，制定安全管理制度和应急预案，确保病案的存储、传输、使用等环节的安全。2.病案库房应安装防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，定期进行维护和检查，确保设施正常运行。3.对电子病案系统应采取安全防护措施，如设置用户权限、加密存储、定期备份等，防止数据泄露、丢失和被篡改。4.加强对病案管理人员的安全教育，提高安全意识，防止因人为疏忽导致病案安全事故。（二）保密管理1.严格遵守病案保密制度，保护患者的隐私和医疗信息安全。未经患者同意，不得向任何单位和个人泄露病案内容。2.对涉及国