定点医疗管理办法

定点医疗管理办法一、总则（一）目的为加强公司/组织定点医疗管理，规范医疗服务行为，保障员工的基本医疗权益，提高医疗保障水平，根据国家相关法律法规及行业标准，结合公司/组织实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于与公司/组织签订定点医疗服务协议的医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），以及享受公司/组织定点医疗待遇的员工。（三）基本原则1.保障基本：确保员工能够获得基本的医疗服务，满足其日常就医需求。2.规范管理：建立健全定点医疗管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。3.合理控制：合理控制医疗费用，防止浪费，确保医疗保障基金的安全和有效使用。4.方便就医：方便员工就医，优化就医流程，提高就医效率。二、定点医疗机构管理（一）定点医疗机构的选择1.资格审查：公司/组织按照公平、公正、公开的原则，通过招标、评估等方式，选择具备相应资质和条件的医疗机构作为定点医疗机构。选择过程中，重点考察医疗机构的医疗技术水平、服务质量、管理水平、收费标准等因素。2.签订协议：与选定的定点医疗机构签订定点医疗服务协议，明确双方的权利和义务。协议内容包括服务范围、服务标准、费用结算、违约责任等条款。（二）定点医疗机构的考核1.考核指标：建立定点医疗机构考核指标体系，主要包括医疗服务质量、医疗费用控制、就医环境、患者满意度等方面。具体考核指标如下：医疗服务质量：包括诊断准确性、治疗效果、合理用药、医疗安全等指标。医疗费用控制：包括次均费用、药品占比、耗材占比、医保目录内费用占比等指标。就医环境：包括医院设施、环境卫生、服务态度等指标。患者满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式收集患者对医疗机构服务的满意度评价。2.考核方式：考核采取定期考核与不定期抽查相结合的方式。定期考核每年进行一次，由公司/组织组织相关人员组成考核小组，对定点医疗机构进行全面考核。不定期抽查根据实际情况进行，重点检查定点医疗机构的服务质量、费用控制等方面的情况。3.考核结果应用：根据考核结果，对定点医疗机构进行分类管理。考核结果优秀的定点医疗机构，给予一定的奖励，如增加服务量、优先续签协议等；考核结果不合格的定点医疗机构，责令其限期整改，整改仍不合格的，取消其定点资格。（三）定点医疗机构的监督管理1.日常监督：公司/组织定期对定点医疗机构的医疗服务行为进行监督检查，重点检查医疗机构是否按照协议约定提供服务，是否存在违规收费、分解住院、挂床住院等行为。2.投诉处理：设立投诉举报渠道，接受员工对定点医疗机构的投诉举报。对投诉举报事项进行及时调查处理，维护员工的合法权益。3.信息公开：定期向员工公开定点医疗机构的考核结果、医疗费用等信息，接受员工的监督。三、员工就医管理（一）就医流程1.选择定点医疗机构：员工根据公司/组织公布的定点医疗机构名单，选择一家作为自己的定点医疗机构。2.就医挂号：员工持本人有效证件到定点医疗机构挂号就诊。3.就医结算：员工在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于医保报销范围的，由定点医疗机构按照医保政策进行结算；属于个人负担的部分，由员工自行支付。（二）转诊转院管理1.转诊条件：员工因病情需要转往非定点医疗机构治疗的，应当符合以下条件：定点医疗机构无法提供所需的医疗服务；定点医疗机构的医疗技术水平无法满足员工的治疗需求。2.转诊程序：员工向定点医疗机构提出转诊申请，经定点医疗机构审核同意后，填写转诊申请表，并报公司/组织备案。公司/组织审核通过后，员工方可转往非定点医疗机构治疗。3.转院管理：员工因病情需要转往外地就医的，应当按照以下程序办理转院手续：员工向定点医疗机构提出转院申请，经定点医疗机构审核同意后，填写转院申请表，并报公司/组织备案。公司/组织审核通过后，员工持转院申请表到当地医保部门办理转院备案手续。员工在外地就医发生的医疗费用，按照当地医保政策进行结算。（三）特殊病种管理1.特殊病种范围：根据国家医保政策，确定公司/组织员工特殊病种的范围，如恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后等。2.特殊病种认定：员工患有特殊病种的，应当向定点医疗机构提出特殊病种认定申请，经定点医疗机构审核确认后，报公司/组织备案。3.特殊病种治疗：员工患有特殊病种的，在定点医疗机构就医时，享受特殊病种门诊待遇。特殊病种门诊费用按照医保政策进行结算。四、医疗费用管理（一）费用结算原则1.按服务项目结算：定点医疗机构为员工提供医疗服务后，按照实际发生的服务项目和收费标准进行结算。2.总额控制：公司/组织对定点医疗机构的医疗费用实行总额控制，根据定点医疗机构的服务量、医疗费用水平等因素，确定年度医疗费用总额控制指标。3.结余留用，超支分担：定点医疗机构在年度医疗费用总额控制指标内，合理控制医疗费用，结余部分可留用；超过年度医疗费用总额控制指标的部分，由定点医疗机构和公司/组织按照一定比例分担。（二）费用结算方式1.月度结算：定点医疗机构每月向公司/组织报送医疗费用结算报表，公司/组织审核后，按照协议约定的结算方式进行月度结算。2.年度清算：年度终了后，公司/组织与定点医疗机构进行年度清算，对全年的医疗费用进行总结算。（三）费用审核与支付1.费用审核：公司/组织对定点医疗机构报送的医疗费用结算报表进行审核，重点审核医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、费用结算的准确性等。2.费用支付：经审核无误后，公司/组织按照协议约定的结算方式和时间，将医疗费用支付给定点医疗机构。（四）费用控制措施1.加强对定点医疗机构的管理：通过考核、监督等方式，促使定点医疗机构合理控制医疗费用，提高医疗服务质量。2.加强对员工的宣传教育：向员工宣传医保政策和医疗费用控制的重要性，引导员工合理就医，避免浪费。3.建立费用监测和预警机制：定期对医疗费用进行监测和分析，及时发现费用异常情况，并采取相应的措施进行控制。五、信息管理（一）信息系统建设1.建立定点医疗信息管理系统：公司/组织建立定点医疗信息管理系统，实现与定点医疗机构的信息联网，实时掌握员工的就医信息、医疗费用信息等。2.信息系统功能：定点医疗信息管理系统应具备以下功能：员工就医信息管理：包括员工基本信息、定点医疗机构信息、就医记录等。医疗费用管理：包括医疗费用结算、审核、支付等。考核管理：包括定点医疗机构考核指标管理、考核结果管理等。统计分析：包括医疗费用统计、就医人次统计、病种分析等。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度：公司/组织建立信息安全管理制度，加强对定点医疗信息管理系统的安全防护，确保信息的安全和保密。2.信息安全措施：采取以下信息安全措施：网络安全防护：设置防火墙、入侵检测系统等，防止网络攻击。数据备份与恢复：定期对定点医疗信息管理系统的数据